Mieterfragebogen – Selbstauskunft

1 K lnGrund, Haus- und Grundbesitz GmbH, Volksgartenstra e 70 | 50677 K ln | Telefon | e-mail: | Gesch ftsf hrer: Wilhelm Pickartz, Robert Schmitz | Amtsgericht K ln, HRB 15 041 Aktuelle WohnsituationAktuelle WohnsituationMieterfragebogen SelbstauskunftAlle Angaben werden streng vertraulich behandelt und dienen nur zur Entscheidung des Eigent mers. Falls kein Mietvertrag zustande kommt, wird dieser Fragebogen , Vorname | GeburtsnameName, Vorname | GeburtsnameGeburtsdatumGeburtsdatumFamil ienstandFamilienstandStaatsangeh rigkeitStaatsangeh rigkeitTelefon-Nummer privat _____ Mobilfunk _____ dienstlich | gesch ftlich _____Telefon-Nummer privat _____ Mobilfunk _____ dienstlich | gesch ftlich _____E-Mail-Adresseprivat _____ dienstlich | gesch ftlich _____E-Mail-Adresseprivat _____ dienstlich | gesch ftlich _____Jetziger VermieterName _____Stra e _____ Jetziger VermieterName _____Stra e _____ PLZ | Or t _____Telefon _____ PLZ | Or t _____Telefon _____Pers nliche Angaben: Mietinteressent(in)Pers nliche Angaben: Ehepartner oder MitmieterWodurch sind Sie auf die Wohnung aufmerksam geworden?

2 Zeitung Internet Bekannte Stadt StockwerkStra e | nschter MietbeginnSie interessieren sich f r folgende WohnungBITTE LESBAR UND IN DRUCKBUCHSTABEN AUSF LLEN!weiter auf Seite 2 Grund des WohnungswechselsGrund des WohnungswechselsD rfen wir dort Ausk nfte einholen? Ja Nein D rfen wir dort Ausk nfte einholen? Ja Nein Dauer des Mietverh ltnissesDauer des Mietverh ltnissesWeitere zum Haushalt geh rende Personen __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Name Vorname Geburtsdatum Verwandtschaftliche Beziehungdatenschutzerkl rung Ich/wir versicher(e)n, dass ich/wir die vorstehenden Angaben wahrheitsgem gemacht habe(n)

3 Ich/wir habe(n) Kenntnis davon, dass wahrheitswidrige Angaben in dieser Selbstauskunft den Abschluss des Mietvertrages in Frage stellen k nnen. Mit meiner/unserer Unterschrift(en) erkl re(n) ich/wir mein/unser Einverst ndnis zur Speicherung meiner/unserer Angaben auf Papier oder in elektronischer Form. Herr Pickartz verpfl ichtet sich im Gegenzug, die Ausk nfte bzw. die gespeicherten Daten bei Nichtzustandekommen des Mietvertrages unverz glich, jedoch sp testens nach 12 Monaten zu vernichten bzw. zu l schen. Vor Abschluss des Mietvertrages bitte folgende Unterlagen vorlegen: 1. Kopie des g ltigen Personalausweises2. Gehaltsbescheinigungen der letzten 3 Monate aller Vertragspartner 3. Eine aktuelle Schufa-Auskunft (nicht lter als zwei Wochen) von jedem VertragspartnerOrt | DatumUnterschrift MietinteressentUnterschrift Ehepartner oder MitmieterHaben Sie Haustiere?

4 Ja Nein Bitte Tierart, Rasse und Anzahl angeben: K lnGrund, Haus- und Grundbesitz GmbH, Volksgartenstra e 70 | 50677 K ln | Telefon | e-mail: | Gesch ftsf hrer: Wilhelm Pickartz, Robert Schmitz | Amtsgericht K ln, HRB 15 041 Besch ftigt beiBesch ftigt beiSeit wann?Seit wann?Sonstige Eink nfte (Nebent tigkeit, Unterhalt o.. bitte Nachweise beif gen) _____ EuroSonstige Eink nfte (Nebent tigkeit, Unterhalt o.. bitte Nachweise beif gen) _____ EuroZahlungsverpfl ichtungen (Raten, Unterhaltszahlungen etc.) _____ Euro monatlich bis wann _____Zahlungsverpfl ichtungen (Raten, Unterhaltszahlungen etc.) _____ Euro monatlich bis wann _____Haben Sie in den letzten 10 Jahren eine eidesstattliche Erkl rung abgegeben Ja Nein Haben Sie in den letzten 10 Jahren eine eidesstattliche Erkl rung abgegeben Ja Nein Wurde ber Ihr Verm gen ein Konkurs- oder Insolvenzverfahren er ffnet?

5 Ja Nein Wurde ber Ihr Verm gen ein Konkurs- oder Insolvenzverfahren er ffnet? Ja Nein ..alsalsMonatliches Nettoeinkommen _____ EuroMonatliches Nettoeinkommen _____ EuroAngaben zu Beruf und fi nanzieller SituationAngaben zu Beruf und fi nanzieller SituationSeite 2