Mini-Mental State Examination (MMSE)

1 Mini-Mental State Examination (MMSE) Referencer: Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). " Mini-Mental State ". A practical method for grading the cognitive State of patients for the clinician. Journal of Psychiatrich Research, 12, 189-198. Folstein, M. F., Folstein, S. E., & Fanjiang, G. (2001). MMSE Mini-Mental State Examination . Clinical Guide. Lutz,Fl.: Psychological Assessment Resources, Inc. Tidsforbrug: 10-15 minutter Instrumenttype: Kognitivt screeningsinstrument Anvendelse: MMSE er det hyppigst anvendte kognitive screeningsinstrument i ind- og udland og indg r som rutineunders gelse ved demensudredning. Reglerne for administration og scoring er simple og MMSE kan anvendes med et minimum af velse (Folstein 1975; Folstein 2001). Adgang til testmateriale: MMSE best r prim rt af et testark og en vejledning i adminstration og scoring.

2 Trods problematikken vedr rende ophavsret (se nedenfor) kan forskellige danske versioner af MMSE testarket indtil videre frit downloades fra en r kke danske hjemmesider tilh rende l gefaglige selskaber. Danske MMSE testark kan endvidere erhverves hos det amerikanske forlag Psychological Assessment Resources, Inc. (PAR). Copyright: Den oprindelige (1975) udgave af MMSE var underlagt Journal of Psychiatric Researchs copyrightbestemmelser, der principielt forbyder uautoriseret gengivelse af tidsskriftets indhold, men bestemmelserne er tilsyneladende ikke blevet h ndh vet i praksis. Siden 2001 har ophavsretten til MMSE tilh rt PAR, der bestr ber sig p at h ndh ve denne, hvilket har kan f konsekvenser i forbindelse med publicering af videnskabelige unders gelser med anvendelse af MMSE. For n rmere oplysninger henvises til PARs hjemmeside.

3 Dansk version: Der foreligger ingen officiel dansk udgave af MMSE, men der er op imod en halv snes forskellige danske overs ttelser med variationer i item-indhold, administration og scoring. En detaljeret dansk vejledning i adminstration og scoring af MMSE er publiceret i Demens en vejledning til praktiserende l ger (2004). 2 Beskrivelse MMSE indeholder en r kke korte, simple opgaver til belysning af otte forskellige typer kognitive funktioner: Kognitivt dom ne Delpr ve ScoreOrientering tid, sted 10 Episodisk hukommelse umiddelbar og forsinket genkaldelse af 3 ord 6 Koncentrationsevne seriel subtraktion (100-7) 5 Sprogfunktion ben vnelse gentagelse 3 Praksis foldning af et ark papir efter instruktion 3 L sef rdighed skriftlig kommando 1 Skrivef rdighed s tning efter eget valg 1 Visuelt-rumlig konstruktion kopiering af figur 1 Pr stationerne scores og summeres i en r score der g r fra 0 - 30, hvor 30 udg r den bedste (fejlfri) pr station.

4 MMSE er oprindeligt udviklet med henblik p at m le kognitive f rdigheder i bred forstand hos ldre samt at registrere eventuelle ndringer i det kognitive funktionsniveau over tid, men MMSE er ikke specielt konstrueret til at identificere tegn p demens. Alligevel har MMSE gennem rene opn et status som den formentlig mest udbredte og hyppigst anvendte screeningstest for demens b de internationalt og nationalt. MMSE blev oprindeligt beskrevet i en videnskabelig artikel, hvor retningslinjer for administration og scoring af testen blev kortfattet beskrevet i et appendiks (Folstein 1975). I 2001 blev en let redigeret udgave af MMSE udgivet med en tilh rende Clinical Guide, der indeholder detaljerede retningslinjer for administration og scoring af testen samt amerikanske normer (Folstein, 2001). De to versioner af MMSE er stort set identiske - fraset ndret r kkef lge af et par items vedr rende tidslig orientering samt ndring af et item vedr rende orientering i sted, men 2001-versionen ledsages som anf rt af en v sentligt bedre dokumentation, ogs vedr rende m leegenskaber, klinisk anvendelse, Et ul st problem i relation til administration og scoring af MMSE er dog fortsat, at opgaven vedr rende regnef rdighed (seriel subtraktion) under visse omst ndigheder kan erstattes af en alternativ opgave (stavning bagfra), selvom de to delpr ver ikke har samme sv rhedsgrad eller p anden vis er kvivalente (korrelationen mellem de to opgaver er kun 0,37).

5 Normer Der foreligger amerikanske normer for MMSE baseret p testning af mere end tilf ldigt udvalgte ikke-patienter (Crum 1993). Som det g lder for de fleste kognitive screeningstests p virkes MMSE-scoren af den unders gtes alder og uddannelse, med uddannelse som den mest afg rende demografiske faktor. Korrelationen mellem MMSE og 3alder er i det n vnte sample s ledes -0,38, og korrelationen mellem MMSE og skolegang er 0,50 (Spearman koefficienter; p<0,001 i begge tilf lde). P baggrund af det normative sample har man konstrueret normaliserede T-scores for 14 aldersgrupper indenfor intervallet 18 til 85+ r. Hver aldersgruppe er yderligere opdelt i fire undergrupper i henhold til skolegang, hvilket giver i alt er 56 separate normgrupper (Folstein et al. 2001). De amerikanske normer dokumenterer effekten af alder og uddannelse p MMSE-scoren.

6 For yngre personer med lang skolegang er gennemsnitsscoren s ledes 29 point, mens den for ldre personer med kort skolegang er helt nede p 19 point - svarende til en r scoredifference p 10 point. Det dokumenteres endvidere, at anvendelse af en fast cut-off score ( 23/24 eller 24/25) n dvendigvis vil medf re systematisk overdiagnosticering af kognitive problemer hos personer med lav uddannelse og/eller h j alder samt systematisk underdiagnosticering af kognitive problemer hos personer med h j uddannelse og/eller yngre personer. Tilsvarende effekter af alder og uddannelse er fundet i adskillige andre europ iske og amerikanske samples af ikkepatienter. Som alternativ til de officielle normer er der derfor udarbejdet korrektionstabeller, der med udgangspunkt i den testede persons alder og uddannelse foretager en indviduel justering af cut-off scoren (Monsch 1995; Tangalos 1996).

7 Virkningen af demografiske baggrundsvariable m antages ogs at g re sig g ldende i Danmark. Hvis man er s rligt interesseret i normer for aldersgruppen 75-95 r, kan man finde oplysninger i en engelsk unders gelse baseret p godt ldre (Dufouil 2000). Danske MMSE-data Siden starten af 1990 erne er der foretaget flere danske dataindsamlinger baseret p hver sin version af MMSE. Det drejer sig (men ikke kun) om f lgende: I forbindelse med en epidemiologisk unders gelse af demens (Odenseunders gelsen) blev der foretaget en afpr vning af CAMDEX-R, hvori MMSE indg r (Lolk & Nielsen 2002). Der rapporteres MMSE-data for 217 ikke-demente personer i alderen 65-89 r opdelt i fem forskellige aldersgrupper (se tabel nedenfor), og det er s ledes muligt at anvende disse data som en slags danske normer for MMSE. Dog b r man v re opm rksom p , at de gennemsnitlige MMSE-scores i Odenseunders gelsen er forholdsvis lave sammenlignet med de vrige danske samples, hvilket formentlig h nger sammen med, at Odensesamplet er karakteriseret ved en forholdsvis kort skolegang og lavt uddannelsesniveau (80% af samplet havde max.)

8 7 rs skolegang). I forbindelse med en befolkningsunders gelse af demens hos hjemmeboende ldre (Br nsh j-Husum unders gelsen) blev personer i alderen 75-83 r testet med MMSE (Schultz-Larsen 2007a). Heraf gennemgik 243 en n rmere diagnostisk udredning, hvorved man opn ede et sample best ende af 174 ldre uden demens og et sample af 69 ldre med demens. Af disse to samples blev henholdsvis 95 personer og 40 personer siden genunders gt. Forfatterne har beregnet sensitivitet og specificitet for MMSE ved forskellige cut-offs (i intervallet fra 23/24 til 26/27) og arbejdet kan s ledes siges at udg re den f rste danske validering af MMSE. I forbindelse med en unders gelse foretaget p Hukommelsesklinikken, Rigshospitalet, af sv kkelsen af semantisk hukommelse i den tidligste fase af Alzheimers sygdom pr senteres MMSE-data for 58 ikke-demente personer i alderen 64-85 r, 102 personer med let demens samt 22 personer med MCI (Vogel 2005).

9 4 I perioden 2003-2005 er MMSE blevet afpr vet p 72 patienter fra fire ldrepsykiatriske afdelinger og ambulatorier (Hiller d, Amager, S nderjylland og Odense) samt p 29 ikke-demente personer med en gennemsnitlig alder p 75,3 r (K rner 2008). Der blev beregnet interobservat roverensstemmelse samt korrelation mellem MMSE og to globale skalaer til vurdering af demensgrad. Endvidere pr senteres sensitivitet og specificitet for MMSE ved forskellige cut-offs (i intervallet fra 22/23 til 29/39) og arbejdet bidrager s ledes til valideringen af MMSE i Danmark. Udvalgte danske dataindsamlinger, hvor MMSE indg r: Sample Alder MMSE Diagnose N Mean (SD) Range Mean (SD) Range 74 65-69 27,51 (2,04) 21-30 50 70-74 27,12 (2,23) 20-30 47 75-79 26,30 (2,61) 16-29 25 80-84 25,12 (1,97) 20-28 Ikke-demente (1) 21 85-89 25,00 (2,61)

10 20-29 Ikke-demente (2) 174 80,2 (2,2) 75-83 28,2 (1,8) 18-30 Ikke-demente (follow-up) (2) 95 83,2 (1,8) 79-85 27,1 (1,9) 21-30 Ikke-demente (3) 58 74,1 (4,9) 64-84 29,2 (0,88) 27-30 Ikke-demente (4) 29 75,3 (6,7) 28,6 (1,5) 26-30 ldre (2) (ikke-demente og let demente) 79,0 (2,2) 75-83 27,5 (2,5) 8-30 Demente (2) 69 80,1 (2,0) 75-83 23,2 (4,2) 11-29 Demente (follow-up) (2) 40 82,9 (2,0) 79-85 19,4 (7,4) 0-29 Demente (3) 102 75,9 (6,1) 62-87 24,0 (2,48) 20-30 Demente (4) 72 80,5 (8,3) 16,6 (6,9) 1-29 1) Lolk & Nielsen 2002; 2) Schultz-Larsen 2007a; 3) Vogel 2005; 4) K rner 2008 Som det fremg r af tabeloversigten varierer den gennemsnitlige MMSE-score for ikke-demente mellem 25,0 og 29,2, men flertallet af samples har gennemsnitsv rdier i intervallet ca. 27-28. Variationsbredden (range) i de ikke-demente samples er 16-30, men i flertallet af samples ses minimumsv rdier fra 20 og opefter.