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Mini Nutritional Assessment MNA - MNA® Elderly

Mini Nutritional Assessment MNA . Nom : Pr nom : Sexe : Age : Poids, kg : Taille, cm : Date : R pondez la premi re partie du questionnaire en indiquant le score appropri pour chaque question. Additionnez les points de la partie D pistage, si le r sultat est gal 11 ou inf rieur, compl tez le questionnaire pour obtenir l'appr ciation pr cise de l' tat nutritionnel. D pistage J Combien de v ritables repas le patient prend-il par jour ? 0 = 1 repas A Le patient pr sente-t-il une perte d'app tit? A-t-il moins 1 = 2 repas mang ces 3 derniers mois par manque d'app tit, 2 = 3 repas probl mes digestifs, difficult s de mastication ou de d glutition ? K Consomme-t-il ? 0 = baisse s v re des prises alimentaires Une fois par jour au moins 1 = l g re baisse des prises alimentaires des produits laitiers? oui non 2 = pas de baisse des prises alimentaires Une ou deux fois par semaine B Perte r cente de poids (<3 mois) des ufs ou des l gumineuses oui non 0 = perte de poids > 3 kg Chaque jour de la viande, du 1 = ne sait pas poisson ou de volaille oui non 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 0,0 = si 0 ou 1 oui 3 = pas de perte de poids 0,5 = si 2 oui C Motricit 1,0 = si 3 oui.

Mini Nutritional Assessment MNA® Répondez à la première partie du questionnaire en indiquant le score approprié pour chaque question. Additionnez les points de la partie Dépistage, si le résultat est égal à 11 ou inférieur, complétez le questionnaire pour obtenir l’appréciation précise de l’état nutritionnel. K J F E D C B

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  Assessment, Questionnaire, Nutritional, Nutritional assessment

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1 Mini Nutritional Assessment MNA . Nom : Pr nom : Sexe : Age : Poids, kg : Taille, cm : Date : R pondez la premi re partie du questionnaire en indiquant le score appropri pour chaque question. Additionnez les points de la partie D pistage, si le r sultat est gal 11 ou inf rieur, compl tez le questionnaire pour obtenir l'appr ciation pr cise de l' tat nutritionnel. D pistage J Combien de v ritables repas le patient prend-il par jour ? 0 = 1 repas A Le patient pr sente-t-il une perte d'app tit? A-t-il moins 1 = 2 repas mang ces 3 derniers mois par manque d'app tit, 2 = 3 repas probl mes digestifs, difficult s de mastication ou de d glutition ? K Consomme-t-il ? 0 = baisse s v re des prises alimentaires Une fois par jour au moins 1 = l g re baisse des prises alimentaires des produits laitiers? oui non 2 = pas de baisse des prises alimentaires Une ou deux fois par semaine B Perte r cente de poids (<3 mois) des ufs ou des l gumineuses oui non 0 = perte de poids > 3 kg Chaque jour de la viande, du 1 = ne sait pas poisson ou de volaille oui non 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 0,0 = si 0 ou 1 oui 3 = pas de perte de poids 0,5 = si 2 oui C Motricit 1,0 = si 3 oui.

2 0 = au lit ou au fauteuil 1 = autonome l'int rieur L Consomme-t-il au moins deux fois par jour des fruits ou des 2 = sort du domicile l gumes ? D Maladie aigu ou stress psychologique au cours des 3 0 = non 1 = oui derniers mois? M Quelle quantit de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, 0 = oui 2 = non caf , th , lait ). E Probl mes neuropsychologiques 0,0 = moins de 3 verres 0 = d mence ou d pression s v re 0,5 = de 3 5 verres 1 = d mence leve 1,0 = plus de 5 verres . 2 = pas de probl me psychologique F Indice de masse corporelle (IMC) = poids en kg / (taille en N Mani re de se nourrir m)2 0 = n cessite une assistance 0 = IMC <19 1 = se nourrit seul avec difficult . 1 = 19 IMC < 21 2 = se nourrit seul sans difficult . 2 = 21 IMC < 23. 3 = IMC 23 O Le patient se consid re-t-il bien nourri ?

3 Score de d pistage 0 = se consid re comme d nutri 1 = n'est pas certain de son tat nutritionnel (sous-total max. 14 points). 2 = se consid re comme n'ayant pas de probl me de nutrition 12-14 points: tat nutritionnel normal 8-11 points: risque de d nutrition P Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant que la 0-7 points: d nutrition av r e plupart des personnes de son ge ? 0,0 = moins bonne Pour une valuation approfondie, passez aux questions G-R. 0,5 = ne sait pas Evaluation globale 1,0 = aussi bonne 2,0 = meilleure . G Le patient vit-il de fa on ind pendante domicile ? 1 = oui 0 = non Q Circonf rence brachiale (CB en cm). 0,0 = CB < 21. H Prend plus de 3 m dicaments par jour ? 0,5 = CB 21 22. 1,0 = CB > 22 . 0 = oui 1 = non R Circonf rence du mollet (CM en cm). I Escarres ou plaies cutan es ?

4 0 = CM < 31. 0 = oui 1 = non 1 = CM 31. valuation globale (max. 16 points) . Ref. Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of the MNA - Its History and Score de d pistage . Challenges. J Nut Health Aging 2006;10:456-465. Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for Score total (max. 30 points) . Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Fom Mini Nutritional Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001;56A: M366-377. Guigoz Y. The Mini- Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature Appr ciation de l' tat nutritionnel Sauvegarder Imprimer R initialiser - What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10:466-487. Soci t des Produits Nestl SA, Trademark Owners de 24 30 points tat nutritionnel normal Soci t des Produits Nestl SA 1994, Revision 2009.

5 De 17 23,5 points risque de malnutrition Pour plus d'informations : moins de 17 points mauvais tat nutritionnel


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