MINISTÈRE CHARGÉ DU LOGEMENT DEMANDE DE …

1 1 Pour d poser une DEMANDE de LOGEMENT social , vous pouvez remplir ce formulaire et le d poser aupr s d un guichet enregistreur ou enregistrer directement en ligne votre DEMANDE sur le site enregistrement de votre DEMANDE est un droit. La seule condition est la fourniture de la copie d une pi ce d identit ou d un titre de s jour (cf notice). Il ne peut pas vous tre refus au motif que vous ne pr sentez pas d autres pi ces justificatives au moment du d p t ou de l enregistrement de votre r serv au serviceNum ro de dossier : Le demandeurAvez-vous d j d pos une DEMANDE de LOGEMENT social ?

2 Oui Non Si oui, num ro unique d enregistrement attribu : Monsieur Madame Nom d usage ou d poux(se) : Nom de naissance (si diff rent) : Pr nom : Date de naissance : JJMMAAAAN ationalit : Fran aise Union europ enne Hors Union europ enne Avez-vous un num ro de s curit sociale ? : Oui Non Si oui, num ro de s curit sociale : Situation de famille : C libataire Mari (e) Divorc (e) S par (e) Pacs (e) Concubin(e) Veuf(ve) T l.

3 Domicile : Portable : T l travail : Mail personnel (1) : d une personne ou structurevous aidant dans les d marches : LAQUELLE LE COURRIER DOIT VOUS TRE ENVOY Nom de la personne ou de la structure : B timent : Escalier : tage : Appartement : Num ro : Voie : Lieu-dit : Compl ment d'adresse : Code postal : Localit : Pays : ADRESSE DU LOGEMENT O VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI CETTE ADRESSE EST DIFF RENTE)B timent : Escalier : tage : Appartement : Num ro : Voie : Lieu-dit : Compl ment d'adresse : Code postal : Localit : Pays : Si vous tes h berg (e)personne ou structure h bergeante : Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bailMonsieur Madame Nom d'usage ou d' poux(se) : Nom de naissance (si diff rent) : Pr nom.

4 Date de naissance : JJMMAAAAN ationalit : Fran aise Union europ enne Hors Union europ enne A-t-il un num ro de s curit sociale ? : Oui Non Si oui, num ro de s curit sociale : Situation de famille : C libataire Mari (e) Divorc (e) S par (e) Pacs (e) Concubin(e) Veuf(ve) T l. Domicile : Portable : T l travail : Lien avec le demandeur : Conjoint Pacs (e) Concubin(e) Co-locataire (s'il y a d'autres futurs co-titulaires du bail, donnezles informations sur une feuille compl mentaire)Mail personnel : RE CHARG DU LOGEMENTDEMANDE DE LOGEMENT SOCIALA rticle R.

5 441-2-2 du code de la construction et de l habitationN 14069*03(1) : facultatif2 Personnes fiscalement votre charge ou la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logementdate de naissanceSexeM/FLien de parent parent enfant autre1 NomPr nomJJMMAAAA2 NomPr nomJJMMAAAA3 NomPr nomJJMMAAAA4 NomPr nomJJMMAAAA5 NomPr nomJJMMAAAA6 NomPr nomJJMMAAAA7 NomPr nomJJMMAAAA8 NomPr nomJJMMAAAA(s il y a plus de 8 personnes charge, donnez les informations sur une feuille compl mentaire)

6 Si naissance attendueDate de naissance pr vueJJMMAAAAE nfants en garde altern e ne figurant pas dans les personnes fiscalement charge ou enfants en droit de visitedate de naissanceSexeM/FGarde altern e Droit de visite1 NomPr nomJJMMAAAA2 NomPr nomJJMMAAAA3 NomPr nomJJMMAAAA4 NomPr nomJJMMAAAAS ituation professionnelleLE DEMANDEURP rofession : CDI CDD, stage, int rim Artisan, commer ant, profession lib rale Agent public Ch mage Apprenti tudiant Retrait Autre Avez-vous plusieurs employeurs ?

7 Oui Non Nom de votre employeur (si vous en avez plusieurs, employeur principal) : Commune du lieu de travail : Code postal : Pays : Si vous tes salari dans une entreprisede plus de 10 salari s, N SIRET de l'employeur (1) : (1) : facultatif3 VOTRE CONJOINT OU LE FUTUR CO-TITULAIRE DU BAILP rofession : CDI CDD, stage, int rim Artisan, commer ant, profession lib rale Agent public Ch mage Apprenti tudiant Retrait Autre A-t-il plusieurs employeurs ?

8 Oui Non Nom de l'employeur (s'il en a plusieurs, employeur principal) : Commune du lieu de travail : Code postal : Pays : S'il est salari dans une entreprisede plus de 10 salari s, N SIRET de l'employeur (1) : Revenu fiscal de r f renceAvis d impositiondu demandeur et deson conjointAutre avis d imposition(concubin ou futur co-titulaire du bail)Sur les revenus de l ann e 20 (ann e en cours moins 2) Sur les revenus de l ann e 20 (ann e en cours moins 1)(si vous avez re u l avis d imposition ou de non imposition N-1) Ressources mensuelles du demandeur, du conjoint, du concubin ou du futur co-titulaire du bail et des personnes fiscalement leur charge qui vivront dans le LOGEMENT (hors AL/APL)

9 Montant net en euros par mois (sans les centimes)DemandeurConjoint ou concubin et/ou futur co-titulaire du bailAutres personnes fiscalement charge du demandeur, du conjoint, du concubin ou du co-titulaire du bail (autres que votre conjoint, concubin ou futur co-titulaire du bail) Salaire ou revenu d activit .. Retraite .. Allocation ch mage / Indemnit s .. Pension alimentaire re ue.. Pension d invalidit .. Allocations familiales .. Allocation d adulte handicap (AAH) .. Allocation d ducation d enfant handicap (AEEH).

10 Allocation journali re de pr sence parentale (AJPP) .. Revenu de solidarit active (RSA) .. Allocation Jeune enfant (PAJE.) .. Allocation de Minimum Vieillesse .. Bourse tudiant .. Prime d'activit .. Autres (hors AL ou APL) .. Pension alimentaire vers e ..- - - (1) : facultatif4 LOGEMENT actuel (cochez une seule case)Locataire HLM Nom de l organisme bailleur figurant sur la quittance (1)Sous-locataire ou h berg dans un LOGEMENT titre temporaire depuis le JJMMAAAA (2)H berg chez vos parents ou vos enfantsH berg chez un particulier LOGEMENT de fonction Propri taire occupant Camping, caravaning H berg l'h tel Sans abri ou habitat de fortuneOccupant sans titre Log en habitat mobile N de SIREN de l'organisme bailleur (1)