Transcription of MINISTERE DE L'INTERIEUR République de Côte d’Ivoire ...
1 R publique de C te d Ivoire formulaire de demande de Visa/ Application for VisaRESERVE A L'ADMINISTRATIONDur e du s jour(Length of stay Duration)Date du d p t de la demandeDossier trait par:Pi ces jointes :Nom (en majuscule)Surname(Capital letter)Nom de jeune fille(Maidenname)Pr nom(s): (Given name)Nom du conjoint :(Husband name)Date de naissance:(Date of birth)JM AMFLieu de naissance:(Place of birth)Situation matrimoniale(Marital's Status)CMDVN ationalit d'Origine(Origin Nationality)Nationalit Actuelle :(PresentNationality)R sidence actuelle :Ambassade(Embassy)Court s jour (un jour trois mois)Short stay (from 1 to 3 months)Service qui tablit le Visa(Visa's establisher)DST (C te d'Ivoire)Long s jour (1 2 ans)Long stay (from 1 to 2 years) MINISTERE DE L'INTERIEUR Transit (de 1 3 jours)Transit (from 1 to 3 days)Sexe:(Gender)Photo1.
2 Sidenceactuelle:(Presentresidence)Profes sion (Occupation):Passeport N (Passport N ): D livr le (issued on) :JM APar : (by)Valable jusqu'au (valid until)JM AType de passeport (Passport type) :Passeport ordinaire (Ordinary passport)Passeport diplomatique (Diplomatic passport)Passeport de service (Passport of Service)Tout autre document de voyage (Other travelling documents)Nature du visa sollicit (Type of visa applied for)Visa Ordinaire (Ordinary visa)Visa de courtoisie (Courtesy visa)Visa diplomatique (Diplomatic visa)Dur e du visa sollicit (Validity period of visa)Motifs du voyage :(Reasons of travelling) Affaires (Business) Mission (Mission)Vacances Loisirs (Holidays Leisure)Etudes /Recherches (Study/Research)Sant (Health)Date de d part (Departure date)JM AAdresse en C te d'Ivoire (Addressin C ted'Ivoire)Repondant en C te d'Ivoire (Relative in C te d'Ivoire)Nom (Name)Adresse (Address)T l hCourt s jour (de 1 jours trois mois)(Short stay : from 1 day to 3 months)Sortie retour (un an)(In an out : 1 year)Transit (de 1 3 jours)(Transit.)
3 From 1 to 3 days)T l phone (Phone number)RESERVE A L'ADMINISTRATIONNom (Name)Adresse (Address)Nom (Name)Adresse (Address)Nom (Name)Adresse (Address)Signature du repr sentant de l'autorit (Authority's signature)Signature du requ rant(Applicant's signature)Ma signature engage ma responsabilit et m expose, en sus de poursuites pr vues par la loi en cas de FAUSSE d claration, me voir REFUSER TOUT VISA A L AVENIR(My signature renders me responsible, and in case of any false statements, in addition to any penalties imposed by law, I understand that I may be refused any C te d Ivoire visa in the future)Indiquez avec pr cision les noms et adresses (rue et n ) des commer ants ou industriels que vous d sirez rencontrer s il s agit d un voyage d affaires : (Indicate precisely names and addresses of merchants and industrialists you wish to meet on your business trip)(Do you agree not to accept any employment, either at a salary or for room and board during your stay in C te d Ivoire, not to remain in C te d Ivoire permanently and leave the territory of the expiration of the ration of the visa which may be granted to you?
4 Vous engagez vous n accepter aucun emploi r mun r ou au pair pendant votre s jour en C te d Ivoire, ne pas chercher vous y installer d finitivement et a quitter le territoire ivoirien a l expiration du visa qui vous sera ventuellement accord ?
