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1 Page 1 de 2 REPUBLIQUE DOMINICAINE MINISTERE DES RELATIONS EXTERIEURES DEPARTEMENT CONSULAIRE formulaire DE DEMANDE DE VISA 1. Nom de Famille Identique au passeport Autres noms utilis s (de c libat, mari e, ) 2. Pr nom Identique au passeport Autres noms utilis s (religieux, professionnels, alias, surnoms, ) 3. Donn es de nationalit et date de naissance Pays Province Ville Date (jj/mm/aa) Premi re Nationalit Deuxi me Nationalit 4. Sexe, Profession et m tier Sexe Majeur degr acad mique atteint M tier 5. Adresse actuelle Pays Province Ville Via Num ro tage Escalier Porte Code Postal T l phone Fixe Cellulaire T l.

2 Emploi T l. Fax E-mail Personnel E-mail Emploi 6. Donn es du passeport Num ro Pays d mission Ville d mission Pays du passeport Date d mission (jj/mm/aa) Date d expiration (jj/mm/aa) 7. Documents d identification Pays du document Type de document Num ro Date d expiration (jj/mm/aa) 8. Donn es de l tat civil et du conjoint tat Civile Nom complet du conjoint malgr d j divorc Date de naissance (jj/mm/aa) Nationalit 9. Dur e et motif du s jour dans la R publique Dominicaine Quelle date voyagerez-vous? Dur e du s jour Motif du s jour : __ Plaisir __ tudes __Affaires __Travail __D pendance __Officiel __Diplomatique __R sidence __Courtoisie __Autres (_____) 10.

3 Nom et Adresse de l emplacement durant le s jour dans la R publique Dominicaine Nom (H tel ou personne physique) T l phone Fixe Cellulaire Province Ville Secteur ou quartier Type de Route Nom de la Route Num ro Code Postal 11. Donn es de l employeur et/ou centre d tudes actuel (Annoter tous si applicable) Activit Nom de l Institution T l phone Adresse 12. A part de vous-m me, qui payera les d penses de votre voyage ? (Si vous-m me, ne pas remplir) Nom Parent Photo Page 2 de 2 13. Avez-vous auparavant visit la R publique Dominicaine ? ___ Oui ___ Non (Si affirmatif, r pondre aux questions suivantes commen ant par la visite la plus r cente.)

4 Date (jj/mm/aa) Dur e du s jour 14. Avez-vous jamais obtenu un visa pour la R publique Dominicaine ? ___ Oui ___ Non (Si affirmatif, remplissez les cadres suivants pour chaque visite) Date (jj/mm/aa) Pays d mission Ville Classe de Visa Num ro du Visa 15. Autres visas obtenus pour d autres pays : Pays metteur Pays d mission Date Classe de Visa Num ro du Visa 16. Vous a-t-on annul ou r voqu un visa dominicain? ___ Oui ___ Non 17. Vous a-t-on refus un visa dominicain ? ___ Oui ___ Non Si Oui, pr ciser le suivant : Date (jj/mm/aa) Pays Ville Classe de visa 18. Avez-vous l intention de travailler ou tudier dans la R publique Dominicaine ?

5 ___ Oui ___ Non Si Oui, pr ciser l activit , nom et donn es de l employeur ou institution d tudes en R publique Dominicaine : Type d activit Nom (personne, entreprise ou institution ducative T l phone (Fixe ou cellulaire) Province Localit Via Num ro Type d activit Nom (personne, entreprise ou institution ducative t l phone (Fixe ou cellulaire) Province Localit Via Num ro 19. Vous a-t-on soumis une demande de visa auparavant sur votre nom ? ___ Oui ___ Non Si Oui, pr ciser l individu et votre relation : Nom (Entreprise ou Personne) Relation/Parent 20. Noms des personnes voyageant avec vous Noms Parent Information Interne (Ne pas remplir) Dossier R solution Num ro Num ro Date Date Lieu tat Signature demandeur Doigt 1 (Index gauche) Doigt 2 (Index droit) Indiquer les documents attaches a cette demande.))

6 Acte de Mariage Constance de Paiement Passeport Acte de Naissance Dossier Universitaire R servation d H tel Autorisation du Parent ou Tuteur Contrat de Travail R servation de Vol Carte Bancaire Compte Bancaire Carte de Cr dit Carte Bancaire du Garant Document d Identit (DNI, ) Titre de Propri t (Entreprise/immeubles) Carte de Garantie Document d Identit du Garant Visas des Etats-Unis Carte d Invitation Document Paiement d Imp ts Visas de l Union Europ enne Carte de Travail Photographie Visas du Canada Certificat de Bourse Carnet Bancaire Visas de la Grande Bretagne Certificat de Bonne Conduite Livre de Famille Visas Dominicaines ant rieures Certificat M dical Paie Visas d autres Pays Certificat Divers Note Verbale Autres documents