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MINISTERO DEI TRASPORTI DIPARTIMENTO PER I …

MODULARIO TRASPORTI29 OTT010046TT 2112 MINISTERO DEI TRASPORTIDIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRIDIREZIONE GENERALE PER LA MOTORIZZAZIONEDOMANDA PER IL RILASCIO DELLA PATENTE DI GUIDA1/8 RISERVATO ALL'UFFICIOPROTOCOLLO ESTERNO E DATAR iservato all'Autoscuola o all'AgenziaCodice Autoscuolao agenziaTT 2112Al DIPARTIMENTO per i TRASPORTI terrestriUfficio provinciale diCOGNOMEIl sottoscrittoNOME(Sesso)Prescrizionitecni cheDICHIARACOMUNEL uogo di nascita(Provincia)DATA DI NASCITA(Stato)ilCittadinanzaCodice fiscaleCOMUNER esidenza(Provincia)NUMEROCAPI ndicare la via (senza scrivere VIA o V.) ovvero scrivere PIAZZA, PLE, CRV ecc., seguito dalla essere ammesso a sostenere gli esami di guida per il conseguimento della patente di categoriaCategoriapossedutaIl duplicato/la conversione della patente di guida della categoriaESTREMI PATENTE POSSEDUTALa riclassificazione della patente di guida dalla categoriaalla categoriaIl sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali prevista dall'art.

modulario trasporti 29ott010046 tt 2112 ministero dei trasporti dipartimento per i trasporti terrestri direzione generale per la motorizzazione domanda per il ...

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1 MODULARIO TRASPORTI29 OTT010046TT 2112 MINISTERO DEI TRASPORTIDIPARTIMENTO PER I TRASPORTI TERRESTRIDIREZIONE GENERALE PER LA MOTORIZZAZIONEDOMANDA PER IL RILASCIO DELLA PATENTE DI GUIDA1/8 RISERVATO ALL'UFFICIOPROTOCOLLO ESTERNO E DATAR iservato all'Autoscuola o all'AgenziaCodice Autoscuolao agenziaTT 2112Al DIPARTIMENTO per i TRASPORTI terrestriUfficio provinciale diCOGNOMEIl sottoscrittoNOME(Sesso)Prescrizionitecni cheDICHIARACOMUNEL uogo di nascita(Provincia)DATA DI NASCITA(Stato)ilCittadinanzaCodice fiscaleCOMUNER esidenza(Provincia)NUMEROCAPI ndicare la via (senza scrivere VIA o V.) ovvero scrivere PIAZZA, PLE, CRV ecc., seguito dalla essere ammesso a sostenere gli esami di guida per il conseguimento della patente di categoriaCategoriapossedutaIl duplicato/la conversione della patente di guida della categoriaESTREMI PATENTE POSSEDUTALa riclassificazione della patente di guida dalla categoriaalla categoriaIl sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali prevista dall'art.

2 76 del 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit inatti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo n. 445/2000: di essere in possesso dei requisiti morali richiesti per il rilascio della patente; che non titolare di altra patente di guida oltre a quella eventualmente indicata nella presente domanda; che non stata disposta la sospensione, tuttora operante, della patente eventualmente posseduta, che valida a tutti gli effetti; che i dati riportati nella presente istanza corrispondono al vero;Eventuali prescrizioni da osservare durante la guida:DATAFIRMAX(IN CASO DI CANDIDATO MINORENNE OCCORRE ANCHELA FIRMA DI UN GENITORE O DEL TUTORE)N O T ECOPIA PER DIGITAZIONE2/8 MARCA OPERATIVA E DATATARIFFA12per richiestedi tipo N(con esame)di altro tipo(senza esame)Timbro con numero di codice dell'Autoscuola e AgenziaATTESTAZIONEDIVERSAMENTO(incollar e)ATTESTAZIONEDIVERSAMENTO(incollare)3/8 RISERVATO ALL'UFFICIOPROTOCOLLO ESTERNO E DATAR iservato all'Autoscuola o all'AgenziaCodice Autoscuolao agenziaTT 2112Al DIPARTIMENTO per i TRASPORTI terrestriUfficio provinciale diCOGNOMEIl sottoscrittoNOME(Sesso)Prescrizionitecni cheDICHIARACOMUNEL uogo di nascita(Provincia)DATA DI NASCITA(Stato)ilCittadinanzaCodice fiscaleCOMUNER esidenza(Provincia)NUMEROCAPI ndicare la via (senza scrivere VIA o V.)

3 Ovvero scrivere PIAZZA, PLE, CRV ecc., seguito dalla essere ammesso a sostenere gli esami di guida per il conseguimento della patente di categoriaCategoriapossedutaIl duplicato/la conversione della patente di guida della categoriaESTREMI PATENTE POSSEDUTALa riclassificazione della patente di guida dalla categoriaalla categoriaIl sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali prevista dall'art. 76 del 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit inatti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo n. 445/2000: di essere in possesso dei requisiti morali richiesti per il rilascio della patente; che non titolare di altra patente di guida oltre a quella eventualmente indicata nella presente domanda; che non stata disposta la sospensione, tuttora operante, della patente eventualmente posseduta, che valida a tutti gli effetti; che i dati riportati nella presente istanza corrispondono al vero.

4 Eventuali prescrizioni da osservare durante la guida:DATAFIRMAX(IN CASO DI CANDIDATO MINORENNE OCCORRE ANCHELA FIRMA DI UN GENITORE O DEL TUTORE)N O T ECOPIA PER L'UFFICIO4/8 RISERVATO ALL'UFFICIOPROTOCOLLO ESTERNO E DATAR iservato all'Autoscuola o all'AgenziaCodice Autoscuolao agenziaTT 2112Al DIPARTIMENTO per i TRASPORTI terrestriUfficio provinciale diCOGNOMEIl sottoscrittoNOME(Sesso)Prescrizionitecni cheDICHIARACOMUNEL uogo di nascita(Provincia)DATA DI NASCITA(gg/mm/aaaa)(Stato)ilCittadinanza Codice fiscaleCOMUNER esidenza(Provincia)NUMEROCAPI ndicare la via (senza scrivere VIA o V.) ovvero scrivere PIAZZA, PLE, CRV ecc., seguito dalla essere ammesso a sostenere gli esami di guida per il conseguimento della patente di categoriaCategoriapossedutaIl duplicato/la conversione della patente di guida della categoriaESTREMI PATENTE POSSEDUTALa riclassificazione della patente di guida dalla categoriaalla categoriaLa persona quivi generalizzata ha presentato domanda del tipo sopra contrassegnatoSe il rilascio della patente richiesta subordinato al superamento di prova pratica di guida, la presente ricevuta vale come:AUTORIZZAZIONE PROVVISORIA AD ESERCITARSI ALLA GUIDA AI SENSI DELL'ARTICOLO 122 DEL 30 APRILE 1992 N.

5 'autorizzazione valida per 30 giorni dalla data sopraindicata di accettazione della domanda; essa deve essere unita ad un documentodi identit valido, e/o alla patente posseduta (se esistente).Entro tale termine, l'autorizzazione va sostituita con quella emessa prescrizioni da osservare durante la guida:DATAFIRMAXL'IMPIEGATO ADDETTO(IN CASO DI CANDIDATO MINORENNE OCCORRE ANCHELA FIRMA DI UN GENITORE O DEL TUTORE)- Art. 122 del 20 aprile 1992, n. L'autorizzazione consente all'aspirante di esercitarsi su veicoli delle categorie per le quali stata richiesta la patente o l'estensione di validit della medesi-ma, purch al suo fianco si trovi, in funzione d'istruttore, persona di et non superiore a sessantacinque anni, munita di patente valida per la stessa categoria,conseguita da almeno dieci anni, ovvero valida per la categoria superiore, l'istruttore deve, a tutti gli effetti vigilare sulla marcia del veicolo intervenendo tem-pestivamente ed efficacemente in caso di necessit.

6 Se il veicolo non munito di doppi comandi a pedale almeno per il freno di servizio e per l'innestoa frizione, l'istruttore non pu avere l'et superiore a sessanta Per gli aspiranti all'ottenimento della patente per la guida di motoveicoli non si applicano le norme di cui al comma Gli autoveicoli per le esercitazioni e gli esami di guida debbono essere muniti di appositi contrassegni recanti la lettra alfabetica P. Tale contrassegno sosti-tuito per i veicoli delle autoscuole con la scritta scuola guida. Le caratteristiche di tali contrassegni e le modalit di applicazione sono determinate nel PER IL RICHIEDENTE5/8 RISERVATO ALL'UFFICIOPROTOCOLLO ESTERNO E DATAR iservato all'Autoscuola o all'AgenziaCodice Autoscuolao agenziaTT 2112Al DIPARTIMENTO per i TRASPORTI terrestriUfficio provinciale diCOGNOMEIl sottoscrittoNOME(Sesso)Prescrizionitecni cheDICHIARACOMUNEL uogo di nascita(Provincia)DATA DI NASCITA(Stato)ilCittadinanzaCodice fiscaleCOMUNER esidenza(Provincia)NUMEROCAPI ndicare la via (senza scrivere VIA o V.)

7 Ovvero scrivere PIAZZA, PLE, CRV ecc., seguito dalla essere ammesso a sostenere gli esami di guida per il conseguimento della patente di categoriaCategoriapossedutaIl duplicato/la conversione della patente di guida della categoriaESTREMI PATENTE POSSEDUTALa riclassificazione della patente di guida dalla categoriaalla categoriaIl sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali prevista dall'art. 76 del 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsit inatti e dichiarazioni mendaci, dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo n. 445/2000: di essere in possesso dei requisiti morali richiesti per il rilascio della patente; che non titolare di altra patente di guida oltre a quella eventualmente indicata nella presente domanda; che non stata disposta la sospensione, tuttora operante, della patente eventualmente posseduta, che valida a tutti gli effetti; che i dati riportati nella presente istanza corrispondono al vero;Eventuali prescrizioni da osservare durante la guida:DATAFIRMAXL'IMPIEGATO ADDETTO(IN CASO DI CANDIDATO MINORENNE OCCORRE ANCHELA FIRMA DI UN GENITORE O DEL TUTORE)6/8 TestaIncollare e graffare una fotografia(formato mm.)

8 33 x 40)Timbro con numero di codice dell'Autoscuola e AgenziaRISERVATO ALL'UFFICIO1a PROVA2a PROVA3a PROVAE sito1I ..TEORIA2R ..Data Esame(gg/mm/aaaa)Luogo EsameCodice Firma EsaminatoreEsito3I ..TEORIA4R ..Data Esame(gg/mm/aaaa)Luogo EsameCodice Firma EsaminatoreEsito5I ..GUIDA6R ..Data Esame(gg/mm/aaaa)Luogo EsameCodice Firma EsaminatoreEsito7I ..GUIDA8R ..Data Esame(gg/mm/aaaa)Luogo EsameCodice Firma EsaminatoreQUESTO MODULO VA TENUTO DAL CANDIDATO FINO AL COMPLETAMENTO DELLE PROVE D'ESAME7/8 AVVERTENZEIl presente modulo pu essere usato per la richiesta di patente di guida di qualunque categoria- da rilasciarea seguito di esame- o per qualunque altro titolo (duplicato- nuova classificazione- conversione- ecc.).Il presente modulo- completato in ogni sua parte e corredato dei prescritti documenti- va presentatoall'Ufficio Provinciale che- dopo la registrazione lo restituisce corredato dei documentiin originale con la ricevuta che vale quale autorizzazione ad esercitarsi per il prescritto esame di guida.

9 Il modulomedesimo deve essere conservato con cura e presentato con i documenti di cui sopra ad ogni prova di la domanda non comporta l'effettuazione di prove di esame- viene rilasciata soltanto la ricevuta- chevale quale attestazione dell'avvenuta presentazione della lo svolgimento delle prove di esame l'Ufficio Provinciale presso il quale stata presentata la domandarilascia- in tempo utile- lo "statino d'esame" - insieme a dei tagliandi- ognuno dei quali va utilizzato per preno-tarsi- presso lo stesso Ufficio Provinciale- per una determinata seduta di esami (teorici o pratici di guida).Sia lo statino di esame- sia i tagliandi di prenotazione- devono essere custoditi integri e senza 'interessato deve inoltre controllare attentamente- prima di presentarsi agli esami- tutti i dati (anagrafici-di residenza- relativi alla patente richiesta- ecc.)

10 Che sono stampati dall'elaboratore sullo statino- in relazione alladomanda da lui imprecisione o inesattezza deve essere tempestivamente segnalata all'Ufficio Provinciale perch provveda alle indispensabili domanda di esame e la relativa autorizzazione ad esercitarsi alla guida hanno validit di 6 CON IL QUALE VIENE EFFETTUATO L'ESAMETARGAPOTENZA DEL MOTORE (kW)CILINDRATACAMBIOA utomaticoManuale(PER I MOTOCICLI)8/8


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