MINISTERODELL’INTERNO

1 2. SEZI ONE 1 - DATI DELLARICHIESTA3. COG NOM E4. NOM E5. PROVINCIA DI DOMI CILI O6. COM UN E DI DOMI CILI O7. RICHIEDE IL :8. RILASCIO9. RINN OVO10. AGGIORNAMENTO11. DUPLICATO12. CONVE RSIO NE13. DEL/DELLA:14. PERMESSO DI SOGGIORNO15. CAR TA DI SOGGIORN O16. CODICE TIPOLOGIA PERMESSO17. AGGIORNAMENTO FO TO CAR TA SOGGIORNO STRANIERI18. NUMERO PERMESSO / CARTA DI SOGGIORNO IN POSSESSO O DI19. CODICE TIPOLOGIA CARTA/PE RMESS O DI SOGGIORN O IN POSSESSO O DI RIFE RIME NTO20. DATA DI SCADENZA DEL PERMESSO ggmmaaa a21 . SEZI ONE 2 - DATI SU LL ISTANZACOMPILATA22 . IND ICAR E QUA LI MO DU LI SONO STATI COMPILATI23 . MODULO 124 . MODULO 225. IND ICAR E IL NU ME RO TOTAL E DI FOG LI26 . IND ICAR E IL NUMERO DICHIARATO DI FIGL I A CAR ICO27. CHIUNQUE RILASCIA DICHIARAZIONI MENDACI, FORMA ATT I FALS I O NE FA US O NE I CAS I PREV ISTI DA L DP R 28 DICE MBR E 200 0445, E PUNITO AI SENS I DE L CODICE PENALE E DELL E NORME IN MATERIADI IMMIGRAZIONE28.

2 DATA29 . FIRM Aggmmaaa aMINISTERO DEL L INTERNOAl Signo r Ques tor e di:_____(Sigl a Provincia)(b)1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERAMO D. 20 9MO DULO DI SOGGIORNO IN RICH IES TARIFE RIME NTOMARCA DA BOLLO14,62 (a) (a) (b) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (d) (c) (d) (f) (g) (h) (e)30 . SEZI ONE 3 - DATI ANAGRAFICI31 . CODICE FIS CA LE (OV E IN POSSESSO)32. STATO CIVIL E33. SESSO34. NATO/A ILggmmaaa a35. CODICE STATO NASCITA36 . CODICE STATO CIT TADINANZA37 . RIFUGIATO SINO38. CIT TA D I NASCITA39 . SEZI ONE 4 - DATI DOCU ME NTO DI IDENTI TA 40 . PASSAPORTO41 . O ALTR O TIP O DI DOCUMENTO42. SPE CIFI CAR E ALTR O TIP O DI DOCUMENTO43. ALTRO44. NUMERO45. VALIDO SINO AL46. RILASCIATO DA47 . SEZI ONE 5 - DATI VIS TO48 . DATA DI INGRESS O IN ITALIA49. FRONTIERA50. NUMERO VIS TO51 . TI PO VISTO52. INGRESS O SI NGOL O53 . INGRESS O MULTIPL O54. ANNOTAZIONI / MOTIVO DE L VISTO DI INGRESS O55.

3 DUR ATA DEL VISTO56. VALID O DA L57. SIN O ALMO D. 20 9MO DULO 1 MINISTERO DEL L INTERNO1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA (i) (j) (a) (k) (c) (k) (c) (c) (l) (m) (n) (n) (n) (c) (c) (n) (n) (n) (n)ggmmaaa aggmmaaa aggmmaaa aggmmaaa a58 . SE ZIO NE 6 - RICH IES TA RINNOVO TI TOLO / DOCUMENTO DI VIAGGIO59 . TITOLO DI VIAGGI O PE R STRAN IER O60. TITOLO DI VIAGGI O PE R APOLI DE61. DOCU ME NTO DI VI AGGI O PE R RIF UGI ATO62. PER IO DO PE R IL QUA LE SI CH IED E IL RINN OV O63. 1 ANN O64 . 2 ANN I65 . SEZI ONE 7 - RECAPITO IN ITALIA DEL RICHIEDENTE66 . PROVINCIA67. COMUNE68. INDIRIZZO69. NUMERO CIVIC Onumero/letter LA71 . INTERNO72 . CA P73. INDIRIZZO E-MAI L (FACOLTATIVO)74. TELEFO NO FI SS O IN ITALIA (FACOLTATIVO)75 . TELEFONOCELLULARE IN ITA L I A ( FA C O LTAT I V O )76 . SEZIONE 8 - RECA PIT O PE R EVE NTUA LI COM UN ICA ZIO NI77.

4 PRESSO78. PROVINCIA79. COMUNE80. INDIRIZZO81. NUMERO CIVIC O82. SCAL A83 . INTERNO84 . CA PMINISTERO DEL L INTERNOMO D. 20 9MO DULO 11. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA (c) (c) (o) (c) (c) (c) (b) (p) (p) (p) (r) (b) (q)numero/letter a85 . SE ZIO NE 9. CAR TA DI SOGGIORNO (IDONEITA ALLOGGIATIVA - DICHIARAZIONE LUOGHI DI SOGGIORNO)86 . IDONEITA ALLOGGIATIVA87. RILASCIATA IN DATA88 . DA L COMUNE89 . PROVINCIA ggmmaaa a90. COMUNE91. O DA ASL92 . PROVINCIA93. ASL94 . IL RICHIEDENTE DICHIARA95 . DI AVE R SOGGIORNATO NE GLI ULTIM I SE I ANN I IN:1) 96 . PROVI NC IA97. COMUNE98. INDIRIZZO2) 99 . PR OVINCI A100. COMUNE101. INDIRIZZO3) 102 . PR OVINCI A103. COMUNE104. INDIRIZZOMO D. 20 9MO DULO 1 MINISTERO DEL L INTERNO1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA (s) (c) (b) (c) (b) (t) (b) (b) (b)4) 105 . PR OVINCI A106. COMUNE107. INDIRIZZO108.

5 ATTUALMENTE DI RISIEDERE IN:1) 109 . PROVINCIA110 . COMUNE111. INDIRIZZO112 . LA PRESENTE RICHIESTA DI PERMESSO / CARTA DI SOGGIORN O E CORRELATA ALLA ISTANZA PRESENTATA DA:113 . CONIU GE114 . SI115 . NO116 . GENIT ORE117 . SI118. NOMO D. 20 9MO DULO 1 MINISTERO DEL L INTERNO1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA119 . SEZ IO NE 10 . FAMILIARI A CARICO CONVIVENTI120 . NUMERO PERSONE CONVIVENTI121. RAPPORTO PARENTELA:122. CONIUGE123 . FIG LI124 . NUMERO125. ALTR O126 . SPE CIFI CAR E RA PPO RTO DI PARENTELA127. RIPORTAR E I DATI ANAGRAFICI NELL E SEZIONE 11 E 12 (b) (b) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (c) (s)128 . SE ZIO NE 11 - CONIUGE129 . COG NOM E130. NOM E131. SESSO132 . NATO/A IL133 . CODICE STATO NASCITA ggmmaaa a13 STATO CIT TADINANZA135. CIT TA DI NASCITAMO D. 20 9MO DULO 1 MINISTERO DEL L INTERNO1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA136.

6 SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA137 . COG NOM E138. NOM E139. SESSO140 . NATO/A IL141. CODICE STATO NASCITA142. CODICE STATO CIT TADINANZA143. CIT TA DI NASCITA (a) (a) (j) (a) (k) (k) (a) (a) (j) (a) (k) (k) (u)ggmmaaa aMO D. 20 9MO DULO 1145 . COG NOM E146. NOM E147. SESSO148 . NATO/A IL149. CODICE STATO NASCITA150. CODICE STATO CIT TADINANZA151. CIT TA DI NASCITAMINISTERO DEL L INTERNO1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA144 . SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA (CONTINUA)152 . COG NOM E153. NOM E154. SESSO155 . NATO/A IL156. CODICE STATO NASCITA157. CODICE STATO CIT TADINANZA158. CIT TA DI NASCITA (a) (a) (j) (a) (k) (k) (a) (a) (j) (a) (k) (k) (u)ggmmaaa aggmmaaa aMO D. 20 9MO DULO 1160 . COG NOM E161. NOM E162. SESSO163 . NATO/A IL164. CODICE STATO NASCITA165.

7 CODICE STATO CIT TADINANZA166. CIT TA DI NASCITAMINISTERO DEL L INTERNO1. SCR IVER E IN STAMPATELL O CON PE NN A NERA159 . SEZIONE 12 - FIGLI MINORI DI 14 ANNI A CARICO REGOLARMENTE SOGGIORNANTI IN ITALIA (CONTINUA)167 . COG NOM E168. NOM E169. SESSO170 . NATO/A IL171. CODICE STATO NASCITA172. CODICE STATO CIT TADINANZA173. CIT TA DI NASCITA (a) (a) (j) (a) (k) (k) (a) (a) (j) (a) (k) (k) (u)ggmmaaa aggmmaaa a