Mod. RD01/08 Fondo FASIFIAT, Casella Postale 145 …

1 Mod. RD01/08 . Domanda di rimborso per spese odontoiatriche (nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascuna persona). Il presente modulo dovr pervenire al Fondo sanitario al seguente indirizzo: Fondo FASIFIAT, Casella Postale 145. 31021 Mogliano Veneto (TV). unitamente agli originali della documentazione. Il/la sottoscritto/a chiede il RIMBORSO. DATI ANAGRAFICI LAVORATORE. Cognome _____ Nome _____. compilare in stampatello Nato/a il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____. N. Iscrizione FASIFIAT_____. Tel. _____ Cell.* _____ E-mail _____. * Indicare un numero di telefono cellulare se si intende usufruire del servizio SEGUI LA TUA PRATICA , attraverso l'invio di sms DATI ANAGRAFICI FAMILIARE PER IL QUALE SI RICHIEDE IL RIMBORSO.

2 Cognome _____ Nome _____. Nato/a il _____ Sesso M F Codice Fiscale _____. Per il rimborso di cure odontoiatriche necessario compilare la scheda che segue. Si allegano le seguenti fatture: N FATTURA/ DATA FATTURA/. ENTE EMITTENTE IMPORTO. RICEVUTA RICEVUTA. 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 , Totale richiesto: , Ai fini della presente domanda di rimborso, il sottoscritto dichiara di non avere effettuato analoga richiesta ad altra forma integrativa del servizio sanitario nazionale Coordinate bancarie su cui effettuare il rimborso Intestatario conto corrente: _____. IBAN: NB - L'indicazione delle COORDINATE BANCARIE obbligatoria in occasione della prima richiesta di rimborso e, successivamente, solo in caso di modifica delle stesse.

3 Data compilazione: _____ Firma del lavoratore iscritto:_____. Firma del familiare: _____. (se minore, firma di chi esercita la potest genitoriale o di chi ne ha la tutela). : Non possono essere rimborsate le spese sanitarie la cui richiesta di rimborso sia stata presentata decorsi pi di quattro mesi (120giorni). dalla data della documentazione di spesa. Al fine di consentire la detrazione in sede di dichiarazione dei redditi annuale delle eventuali quote di spesa rimaste a carico dell'assistito, il Fondo si far carico di fornire all'assistito attestazione comprovante la documentazione ricevuta e le spese effettivamente rimborsate.

4 Fondo integrativo del servizio sanitario nazionale del Gruppo Fiat DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO ODONTOIATRA. COD PRESTAZIONE COD PRESTAZIONE. VISITE. Singolo attacco di semiprecisione/precisione in Visita orale PPR05. LNP. Apparecchio scheletrato ( struttura LNP O LP, Visita orale di controllo periodica PPR06. comprensivo di elementi - per arcata). CONSERVATIVA PPR07 Riparazione di protesi rimovibile (qualsiasi tipo). Sigillatura (per ogni dente) Corona protesica in e ceramica Cavit di 5 classe di BLACK Corona in e ceramica integrale Cavit di 1 classe di BLACK Corona protesica in ceramica integrale Cavit di 2 classe di BLACK PPR11 Corona protesica provvisoria semplice in resina Cavit di 3 classe PPR12 Perno moncone e/o ricostruzione Cavit di 4 classe PPR13 Riparazione protesi Trattamento chimico dell'ipersensibilit e Aggiunta elemento su protesi parziale o elemento PCO06 profilassi carie con applicazioni topiche PPR14.

5 Su scheletrato oligoelementi (per arcata). Ribasatura definitiva protesi totale superiore - PCO07 Incappucciamento della polpa PPR15. tecnica indiretta Ribasatura definitiva protesi totale inferiore - PCO08 Intarsi Inlay od onlay PPR16. tecnica indiretta Ricostruzione del dente con ancoraggio a Ribasatura protesi totale superiore - tecnica PCO09 PPR17. vite o a perno - ad elemento diretta Amputazione coronale della polpa PCO10 PPR18 Ribasatura protesi totale inferiore - tecnica diretta (pulpotomia) ed otturazione cavo pulpare Endodonzia (prestazione ad un canale). Corona a giacca in resina (per elemento (comprese RX e qualunque tipo di PPR19.))

6 Definitivo). otturazione). Endodonzia (prestazione a due canali). Corona fusa LP o LP e faccetta in resina o LP e (comprese RX e qualunque tipo di PPR20. faccetta in resina fresata (per elemento). otturazione). Endodonzia (prestazione a tre canali). Corona provvisoria armata (LNP o LP - per (comprese RX e qualunque tipo di PPR21. elemento). otturazione). Endodonzia (prestazione a quattro canali). Corona provvisoria in resina - indiretta (per PCO14 (comprese RX e qualunque tipo di PPR22. elemento). otturazione). Ricostruzione moncone in materiale composito, CHIRURGIA PPR23 cvi, amalgama (per elemento). Rimozione di corone o perni endocanalari (per Estrazione di dente o radice PPR24 singolo pilastro o per singolo perno).

7 Non applicabile agli elementi intermedi di ponte Estrazione di dente in soggetto sottoposto PCH02 a narcosi in circuito (escluso comp. PPR25 Riparazione di faccette in resina o ceramica anestesista) per ogni dente Via Marochetti, 11 - 10126 TORINO Codice Fiscale 97699330011. Tel: 011 0066259 Fax: 011 0066146 E-mail: Fondo integrativo del servizio sanitario nazionale del Gruppo Fiat Estrazione di dente o radice in inclusione ORTOGNATODONZIA (solo fino a 14 anni). ossea totale Intervento per flemmone delle logge Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per PCH04 perimascellari arcata per anno Medicazione chirurgica (per seduta - max Terapia ortodontica con apparecchiature mobili o PCH05 3 sedute) funzionali per arcata per anno Visita ortodontica (prima visita) incluso rilievo per PCH06 Apicectomia (compresa cura canalare) POR04.

8 Impronte per modelli di studio Rizectomia e rizotomia (compreso lembo PCH07 POR05 Bite notturno d'accesso) come unico intervento PCH08 Asportazione cisti mascellari IGIENE ORALE E PARODONTOLOGIA. PCH09 Asportazione di epulide Ablazione tartaro Intervento chirurgico preprotesico (livel. Levigatura delle radici e/o courettage gengivale PCH10 Creste alveolari, eliminazione sinechie (per 6 denti). mucose, frenulectomie, ecc.). Asportazione di cisti mucose o piccole PCH11 neoplasie benigne della lingua, delle Legature dentali extracoronali (per 4 denti). guance, del palato, ecc. Disinclusione denti ritenuti (per ciascun PCH12 PIG04 Legature dentali intracoronali (per 4 denti).)

9 Elemento). PCH13 Frenulotomia o frenulectomia PIG05 Placca di svincolo PCH14 Biopsie (qualunque numero) PIG06 Molaggio selettivo parziale (per seduta max 3). Gengivectomia (per quadrante ome unica IMPLANTOLOGIA prestazione). Impianto osteointegrato (ricoperti in ceramica, carbon-vitreous, idrossiapatite, Chirurgia gengivale per arcata (incluso qualsiasi PIM01 PIG08. titanio puro) per elemento - come unica tipo di lembo, inclusa sutura). prestazione Intervento di rialzo del seno mascellare o ampliamento orizzontale e/o verticale di cresta alveolare (qualsiasi tecnica, Chirurgia muco gengivale o abbassamento di trattamento completo) con prelievo di PIM02 PIG09 fornice per arcata (incluso qualsiasi tipo di lembo, osso autologo intraorale ed innesto e/o inclusa sutura).

10 Inserimento di qualsiasi materiale da innesto intervento ambulatoriale per emiarcata Mini implant compresi attacchi di PIG10 Amputazione radicolari (per radice escluso il PIM03. precisione lembo di accesso). Chirurgia ossea (incluso il lembo di accesso, PROTESICA inclusa sutura) trattamento completo per PIG11. quadrante Protesi parziale definitiva rimovibile (per Innesto autogeno (sito multiplo incluso lembo di PPR01 PIG12. emiarcata - compresi ganci ed elementi) accesso). Protesi parziale rimovibile provvisoria, comprensiva di ganci ed elementi ( per Innesto di materiale biocompatibile (qualunque PPR02 PIG13.))