Modello N. 3 – CASELLARIO GIUDIZIALE MODELLO PER LA ...

1 ======================================== ======================================== === MINISTERO DELLA GIUSTIZIA SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO (SIC) Page 1 of 2 MODELLO N. 3 CASELLARIO GIUDIZIALE MODELLO PER LA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DEL CASELLARIO GIUDIZIALE , DEI CARICHI PENDENTI E DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE DA PARTE DELL INTERESSATO (art. 26 decreto 25/1/2007) A l l a P r o c u r a d e ll a R e p u b b l i c a p r e s s o i l T r i b u n a l e U f f i c i o l o c a l e d e l c a s e l l a r i o d i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Si richiede il rilascio del seguente certificato/visura , ai sensi del D . P. R. 1 4 /1 1 /2 0 0 3 , n. 3 1 3 ( ( T. U . ) G EN E RA LE ( a r t . 2 4 T. U . ) PEN A LE ( a r t . 2 5 T. U . ) C I V I L E ( a r t . 2 6 T. U . ) V I SU RA ( a r t . 3 3 T. U . ) RI CH I E S TO D A L D I F EN SO R E ( a r t.))

2 2 2 T. U . ) P E R U SO EL E TTO RA LE ( a r t . 2 9 T. U . ) C A RI CH I PEN D EN TI ( a r t . 2 7 T. U . ) r e l a t i v o a S I P REG A D I CO M P I LA R E I N S TA M PA T E LLO c o n i da t i de l l a per s o n a a l l a q ua l e s i r i f e r i s c e i l c e r t i f i c a t o / v i s u r a cognome_____ nome _____ data di nascita: giorno_____ mese_____ anno_____ luogo di nascita _____ stato di nascita se nato all estero _____ Sesso: maschile _____ femminile codice fiscale _____ comune di residenza_____ (indicare altri eventuali dati che meglio identificano la persona: paternit , cittadinanza) _____ _____ copie richieste _____ Esente dal bollo 16 per .. (indicare la motivazione) Esente dal bollo 16 e diritti di cancelleria 3,84 per .. ( indicare la motivazione) ======================================== ======================================== === MINISTERO DELLA GIUSTIZIA SISTEMA INFORMATIVO DEL CASELLARIO (SIC) Page 2 of 2 Con URGENZA 3,84 diritti di urgenza Nota bene: Il rilascio dell atto di visura non subordinato al pagamento di alcun diritto o bollo.

3 Allego fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento della persona a cui si riferisce il certificato / visura oppure nel caso di esibizione del documento indicare gli estremi: Ti po_____ rilasciato da: _____ il_____ Se la richiesta presentata da un delegato allegare sia a) la copia del documento di riconoscimento della persona cui si riferisce il certificato / visura che b) la delega. allego il conferimento di delega sul MODELLO DELEGA n. 5 Se la richiesta presentata dal difensore allegare l autorizzazione del giudice procedente in qualit di difensore allego l autorizzazione del giudice procedente data_____ firma di chi richiede il certificato /visura _____ Si attesta l'avvenuto pagamento (art. 273 e 285 30/5/2002 n. 115) del diritto di certificato diritto di urgenza