MODELLO ORTODONTICO - assilt.it

1 ImportoCK00 Rilievo impronte e preparazione modelli di studio CK02 Ortopantomografia CK03 Teleradiografia del cranio in proiezione perfetta con cefalostato CK04 Teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore con cefalostato CK05 Teleradiografia del cranio in proiezione sub-mento vertice con cefalostato CK07Rx occlusale CK08Rx endorale (ogni due denti - indicare nel grafico gli elementi dentali, permanenti e/o decidui, interessati) 5 / 1 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 2 / 68 / 4 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 3 / 7CK09 Tracciato ed analisi cefalometrica CK10 Serie fotografica (otto)

2 CK11 Analisi degli spazi con set-up CK12 Esame elettromiografico CK13 Esame kinesiografico CK15 Placca funzionalizzata importoPV01 Preventiva-intercettiva con Mantenitore di spazio fisso PV02 Preventiva-intercettiva con Mantenitore spazio mobile PV04 Preventiva-intercettiva a Griglia fissa PV05 Preventiva-intercettiva con Griglia su app. amovibile PV06 Preventiva-intercettiva con Bande o BKS per chiusura diastemi PV07 Preventiva-intercettiva con Bande o BKS per correzione cross-bite PV08 Preventiva-intercettiva con Bande per ausiliario per aperture morso pag 1/3 MODELLO ORTODONTICOCHECK-UPTERAPIA PREVENTIVA INTERCETTIVA (erogabile solo prima e separatamente dalla terapia attiva - vedi note)Cognome e Nome _____ _____Indirizzo _____ Luogo _____ CAP _____importoTP01 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app.

3 Rimov. e funz. - 1^ anno TP02 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app. fisse o miste - 1^ anno TP03 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. rim. o funz. - 1^ anno TP04 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - 1^ anno TP05 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - 1^ anno TP06 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - 1^ anno TP07 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app.

4 Rim. o funz. - 1^ anno TP08 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - 1^ anno TP09 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - 1^ anno TP10 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - 1^ anno importoTT01 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app. rimov. e funz. - 2^ anno TT02 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app. fisse o miste - 2^ anno TT03 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app.

5 Rim. o funz. - 2^ anno TT04 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - 2^ anno TT05 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - 2^ anno TT06 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - 2^ anno TT07 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. rim. o funz. - 2^ anno TT08 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - 2^ anno TT09 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app.

6 Rim. o funz. - 2^ anno TT10 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - 2^ anno TERZO ANNO DI CURA ATTIVA (ultimo anno - vedi note normative) Cure eseguite dal _____ al _____importoTV01 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app. rimov. e funz. - 3^ anno TV02 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app. fisse o miste - 3^ anno TV03 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. rim. o funz. - 3^ anno TV04 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app.

7 Fisse o miste - 3^ anno TV05 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - 3^ anno TV06 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - 3^ anno TV07 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. rim. o funz. - 3^ anno TV08 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - 3^ anno TV09 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - 3^ anno TV10 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app.

8 Fisse o miste - 3^ anno pag 2/3 Cure eseguite dal _____ al _____con copia del tracciato e dell analisi cefalometrica senza copia del tracciato e dell analisi cefalometrica con copia del tracciato e dell analisi cefalometrica senza copia del tracciato e dell analisi cefalometrica TERAPIA ATTIVA (Contributi erogabili per massimo tre anni e una sola volta nella vita associativa)SECONDO ANNO DI CURA ATTIVA (vedi note normative) PRIMO ANNO DI CURA (vedi note normative) Cure eseguite dal _____ al _____senza copia del tracciato e dell analisi cefalometrica con copia del tracciato e dell analisi cefalometrica SEMESTRE (Termine della cura attiva - erogabile dopo il primo o il secondo anno - vedi note normative) Cure eseguite dal _____ al _____importoTU01 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app.

9 Rimov. e funz. - ult. sem. TU02 Correzione anomalie di classe 1^ di Angle e di classe 1^ basale con app. fisse o miste - ult. sem. TU03 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. rim. o funz. - ult. sem. TU04 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - ult. sem. TU05 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - ult. sem. TU06 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - ult.

10 Sem. TU07 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. rim. o funz. - ult. sem. TU08 Correzione anomalie di classe 2^ di Angle e di classe 2^ basale con app. fisse o miste - ult. sem. TU09 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. rim. o funz. - ult. sem. TU10 Correzione anomalie di classe 3^ di Angle e di classe 3^ basale con app. fisse o miste - ult. sem. CONTENZIONE (vedi note normative)importoDT01 Contenzione a mezzo di Positioner preformati DT02 Contenzione a mezzo di Placche di Hawley DT03 Contenzione a mezzo di Arche linguali DT04 Contenzione a mezzo di Scheletrato CK15 Placca funzionalizzata TOTALE La ricevuta/fattura a saldo lavori n.