MODULISTICA - edscuola.it

1 104 Attenzione: la MODULISTICA di seguito riportata ha mero valore esemplificativo, pertanto illettore invitato a riscontrarne l attualit e l idoneit al raggiungimento degli scopi pre-fissosi e, ove necessario, consigliabile avvalersi dell assistenza dei patronati o relazione alla prescrizione di cui al punto 2 e al preventivo punto 3 siautorizza la fornitura/riparazione della protesi ortopedica perl importo di L.( (+ IVA 4%))CON RISERVA Di PROPRIETA IL FUNZIONARIO AMMINISTRATIVO(timbro e firma)IL RESPONSABILE(timbro e firma)DataProt. N Modello 11) /RESIDENTE AIN VIAN A) Diagnosi circostanziata:B) Programma terapeutico (tempi di impiego, controlli, variazioni, con-troindicazioni, significato riabilitativo fisico o psichico, ecc.):C) Prescrizione dettagliata della MEDICO PRESCRIVENTEDELLA (timbro e firma)DataSPAZIO RISERVATOALLO SPECIALISTAAUSL CHE PRESCRIVESPAZIO RISERVATOALLA CHEAUTORIZZA2)PIANO RIABILITATIVO(a norma art.

2 2 e 4 del n. 332/99)3)FORNITORE prescelto dall di spedizione N delUfficio PostaleCOMUNICAZIONE DELL AVVENUTA CONSEGNA(a norma dell art. 4 del n. 332/99)RACCOMANDATA N L OFFICINA ORTOPEDICAUFF DI RICEVUTA E DI GRADIMENTOL ASSISTITO(o chi ne fa le veci)DataEstremi docum. riconoscimento(1) Entro venti giorni dalla consegna del presidio I invalido deve presentarsi presso la d appartenenza per la verifica. Per i non deambulan-ti il collaudo potr essere effettuato presso la struttura di ricovero o a domicilio dell (a norma dell art. 4 del n. 332/99) Giovedi successivo alla consegna - ore 16,00 - 18,00 COLLAUDO(a norma dell del n. 332/99)DataFIRMA DELLL ASSISTITOC O D I C ED E S C R I Z I O N EQ .I M P O R T O+ IVA 4%106 Istante maggiorenneAll Azienda Unit Sanitaria Medica per l Accertamentodell Invalidit l ..sottoscritt ..provincia di .. in ..provincia di ..via/piazza ..n .. civile ..professione ..tel ..codice fiscale ..C H I E D Edi essere sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art.

3 11 della legge 24 dicembre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell invalidit , quale: invalido civile- ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e successive modificazionied integrazioni - indicare ai soli fini - dell art. 1, comma 3, della legge15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico SI NO cieco civile- ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazio-ni ed integrazioni; sordomuto- ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazio-ni ed integrazioni; persona handicappata- ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104(AVVERTENZE: barrare con una X la casella corrispondente al riconoscimento richiesto)allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidit civile o allaminorazione che sar riconosciuta da codesta d ora chiede con la presente istanza alla competente prefettura che gli/le siano concessi ibenefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d invalidit o alla minora-zione fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potr andare incontro in casodi dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non pi rispondenti a verit ,giusta il disposto dell art.

4 26 della legge 4 gennaio 1968, n. I C H I A R Aa) di essere ..provincia di ..il ..b) di essere ) di essere residente ) che le infermit per le quali richiede il riconoscimento dell invalidit civile non dipendono dacausa di guerra, di lavoro o di 2107Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi alla presente domanda:- la certificazione medica attestante la natura delle infermit invalidanti rilasciata in altra documentazione integrativa:..Data ..F I R M A (1)AVVERTENZE:1) la dichiarazione di chi non sa o non pu firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichia-rante da due testimoni idonei ai sensi dell art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. impossibilitato a firmare: (causa dell impedimento)..1 Testimone ..nato ..residente in ..Documento .. il .. Testimone ..nato ..residente in ..Documento .. il ..FIRMANOTA BENE:Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chia-rezza e precisione e deve contenere:- per la valutazione dell aggravamento dell invalidit e delle condizioni visive, di cui all art.

5 11del 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modi-ficazioni del quadro clinico preesistente;- per il riconoscimento della cecit civile richiesto un certificato di un medico specialista ocu-lista attestante la cecit assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, coneventuale minore anni 18 o interdettoAll Azienda Unit Sanitaria Medica per l Accertamentodell Invalidit CivileData .. l ..sottoscritt .. in ..provincia ..via/piazza ..n.. sua qualit di ..del ..(interdetto o minore di anni 18) .. in ..codice H I E D Eche il predetto venga sottoposto ad accertamento sanitario, ai sensi dell art. 11 della legge 24 dicem-bre 1993, n. 537, e del relativo regolamento, per il riconoscimento/aggravamento dell invalidit , quale: invalido civile- ai sensi della legge 30 marzo 1971, n. 118, e successive modificazionied integrazioni - indicare ai soli fini - dell art.

6 1, comma 3, della legge15 ottobre 1990, n. 295, se minorato psichico SI NO cieco civile- ai sensi della legge 27 maggio 1970, n. 382, e successive modificazio-ni ed integrazioni; sordomuto- ai sensi della legge 26 maggio 1970, n. 381, e successive modificazio-ni ed integrazioni; persona handicappata- ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n. 104(AVVERTENZE: barrare con una X la casella corrispondente al riconoscimento richiesto)allo scopo di ottenere i benefici che la legge prevede in relazione allo stato di invalidit civile o allaminorazione che sar riconosciuta da codesta d ora chiede con la presente istanza alla competente prefettura che gli/le siano concessi ibenefici economici eventualmente spettanti in relazione alla percentuale d invalidit o alla minora-zione fini di cui sopra, consapevole delle sanzioni civili e penali cui potr andare incontro in casodi dichiarazione mendace o di esibizione di atti falsi o contenenti dati non pi rispondenti a verit ,giusta il disposto dell art.

7 26 della legge 4 gennaio 1968, n. I C H I A R Aa) di essere ..provincia di ..il ..b) di essere ) residente ) che le infermit per le quali richiede il riconoscimento dell invalidit civile non dipendono dacausa di guerra, di lavoro o di 3109Si impegna a dare immediata comunicazione di ogni variazione agli organi alla presente domanda:- la certificazione medica attestante la natura delle infermit invalidanti rilasciata in altra documentazione integrativa:..F I R M A (1-2)AVVERTENZE:1) la dichiarazione di chi non sa o non pu firmare deve essere sottoscritta in presenza del dichia-rante da due testimoni idonei ai sensi dell art. 5 della legge 11 maggio 1971, n. impossibilitato a firmare: (causa dell impedimento)..1 Testimone ..nato ..residente in ..Documento .. il .. Testimone ..nato ..residente in ..Documento .. il ..FIRMA2) Specificare la qualit rivestita (legale, rappresentante o tutore - art. 3 della legge 4 gennaio 1968,n.

8 BENE:Il certificato medico da allegare necessariamente alla domanda deve esprimere la diagnosi con chia-rezza e precisione e deve contenere:- per la valutazione dell aggravamento dell invalidit e delle condizioni visive, di cui all art. 11del 23 novembre 1988, n. 509, ampia motivazione delle cause che hanno originato le modi-ficazioni del quadro clinico preesistente;- per il riconoscimento della cecit civile richiesto un certificato di un medico specialista ocu-lista attestante la cecit assoluta o un residuo visivo non superiore ad 1/20 in entrambi gli occhi, coneventuale 4 Alla Commissione Medica l Accertamento dell Handicap, sancita dall art. 4,della legge n. 104/92 Via ..n..Citt ..Il/La .. a ..il ..residente in .. ,via .. n.., in stato visita medica collegiale da parte della Commissione Medica per l ac-certamento dell invalidit civile della ottenendo una percentuale d invalidit del ..%, essendo portatore di.

9 Con la presente in virt della legge n. 104/92 (legge quadro sull handicap)C H I E D Eil riconoscimento dell handicap(art. 3, comma 1) e la connotazione di gravit (art. 3, comma 3),indispensabile per usufruire del permesso retribuito (6 comma dell art. 33)..l ..(data)(firma) :allego il certificato della visita medica collegiale e la certificazione medica All Assessorato alla Sanit della Al Direttore Generale della ..LORO SEDIO ggetto: diffida per il riconoscimento sanitario di soggetto portatore di .. a ..il ..residente a .. ,avendo inoltrato in data ..alla competente Commissione ..istanza volta ad ottenere l accertamento sanitario per il riconoscimento disoggetto con handicap, atteso che sono trascorsi tre mesi senza che detta commissione abbia fissa-to la data della visita, con la presenteD I F F I D Acodesto Assessorato a fissare la data dell accertamento entro 30 gg. dal ricevimento della attesa di riscontro nei modi e nei termini di legge, porge distinti.

10 (data)(firma)Modello 5112 All Assesorato alla Sanit della Regione ..Via ..n..Citt ..Oggetto: diffida ai sensi dell art. 3, comma 1, n. 698 .. a ..il ..residente in .. ,via .. n.., avendo inoltratoin data ..alla competente Commissione ..istanzavolta ad ottenere l accertamento sanitario dell invalidit civile/della cecit civile/del sordomutismo,atteso che sono trascorsi tre mesi senza che la suddetta Commissione abbia fissato la datadella visita medica, con la presente, ai sensi dell art. 3 comma 1, del n. 698/94,D I F F I D Acodesto Assessorato a fissare la data dell accertamento quanto attesa di riscontro nei modi e nei termini di legge, con l occasione porgo distinti ..(data)(firma)Modello 6113(da presentare in carta libera entro 60 gg. dalla notifica del verbale di visita)Al Ministero del TesoroCommissione Medica Superioree di Invalidit CivileVia Casilina, 300182 ROMAO ggetto: ricorso per maggiore valutazione del grado d invalidit civile/cecit il giudizio della Commissione Medica Medica Periferica per lePensioni di Guerra e di Invalidit Civile/Commissione Medica INPS,il/la.