Modulo 4 Dichiarazione Tracciabilità

1 Modulo 4_ Dichiarazione Tracciabilit . Dichiarazione sostitutiva AI SENSI DEL 445/2000 E DELLA LEGGE. 136/2010 SULLA TRACCIABILITA' DEI FLUSSI FINANZIARI. Il/La sottoscritto/a .. Nato/a a .. e residente in .. Nella qualit di .. dell'Operatore Con sede a . in Via .. n. , telefono a .. fax .. Indirizzo di posta elettronica .. Codice Fiscale .. In relazione alla presente iscrizione all'albo, consapevole che la falsa Dichiarazione comporta responsabilit e sanzioni civili e penali, ai sensi dell'art. 76 del 445/2000. DICHIARA. 1) che ai sensi dell'art. 3 comma 7 della Legge 13 agosto 2010, n. 136, dedicato il seguente conto corrente bancario / postale: Numero conto corrente: _____ ;. Istituto di Credito: _____ ;. Agenzia: _____.

2 IBAN: _____ ;. 2) che i soggetti delegati ad operare sul conto corrente menzionato sono i seguenti: Sig. /Sig. ra _____ nato/a a _____ il _____ _____, residente a _____ in Via _____ ;. Sig. /Sig. ra _____ nato/a a _____ il _____ _____, residente a _____ in Via _____ ;. 3) che ai sensi dell'art. 3 comma 8 della Legge 136 del il sottoscritto si assume l'obbligo di rispettare la normativa relativa alla tracciabilit dei flussi finanziari;. 4) di acconsentire al trattamento dei propri dati, anche personali, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente Dichiarazione viene resa, ai sensi degli artt. 7,13 e 22 e 196/2003. Si allega copia documento d'identit del dichiarante in corso di validit . Luogo e data Firm a del dichiarante 1.