MODULO 5 UD - solori.it

1 RICHIESTA ESENZIONE UTENZE DOMESTICHE REDDITO ISEE < 15000 PER: DISAGIO PSICO-FISICO e REDDITO ISEE < 15000 NUCLEI FAMILIARI DI INVALIDI 100% o DI ET SUPERIORE A 65 ANNI IL SOTTOSCRITTO (DATI INTESTATARIO UTENZA): Cognome: Nome: : Nato a: Prov.: Il: : Residente a: Prov.: Indirizzo: N : : Tel.: Cell.: e-mail: Nr. Carta Identit Emesso dal comune di: Prov: Si richiede invio documentazione PRESSO: _____ _____ AVVERTENZA Se indebitamente beneficiata la riduzione sar recuperata con i dovuti interessi legali. In caso di inosservanza dei termini relativi alla comunicazione o nel caso di denuncia infedele o incompleta sar applicato quanto disposto dal Regolamento comunale vigente. I Suoi dati saranno trattati con modalit manuali e/o informatiche, potranno essere comunicati a terzi ma non saranno diffusi.

2 Lei potr rivolgersi al Servizio Privacy presso il titolare del trattamento Solori Spa per esercitare i diritti previsti dall art. 7 del 196/03, e per ottenere l informativa completa, esposta presso gli sportelli di Solori e presente anche sul sito Sottoscrivendo la presente dichiaro di aver preso debita conoscenza dell informativa di cui sopra e di acconsentire espressamente al trattamento ai sensi dell art. 23 del Codice, nei termini sopra descritti, dei miei dati personali e dei miei familiari. Tale consenso viene da me espressamente riferito ai dati definiti dal Codice, ex art. 4 lett. d), come sensibili e la cui natura mi nota. Parte riservata a Solori Nr Protocollo Data inserimento Firma incaricato per ricevuta Vicolo Volto Cittadella, 4 37122 Verona Tel. 045/9236700 Fax 045/9236799 Da inviare a: MODULO 5 UD Il presente MODULO deve essere corredato della documentazione richiesta e debitamente firmato.

3 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE: - copia della Carta d Identit del soggetto dichiarante - copia della Carta d Identit del soggetto con disagio psico-fisico - copia del Certificato della Commissione di Prima Istanza e/o Decreto di Indennit di Accompagnamento - copia del modello ISEE in corso di validit con reddito ISEE inferiore a 15000 (da ripresentare ogni anno) 1 DISAGIO PSICO-FISICO e REDDITO ISEE < 15000 Chiede (ai sensi del DPR 445/2000) la esenzione della Tassa Rifiuti ( ) per disagio psico-fisico per il seguente soggetto: Cognome e nome: Codice Fiscale: A tal fine dichiara Che il soggetto con disagio psico - fisico risiede nell abitazione corrispondente ai seguenti dati, che il reddito ISEE di tutti gli occupanti risulta essere inferiore a 15000 e di essere a conoscenza che l esenzione ha decorrenza dal mese solare successivo dalla presentazione della richiesta.

4 Il modello ISEE deve essere ripresentato ogni anno entro il 31/12 come previsto dal Regolamento Comunale vigente. Indirizzo unit imm.: N : Scala: Interno: e che il nucleo familiare del soggetto con disagio psico-fisico composto da: 1 Cognome e nome: Nato a: Il: 2 Cognome e nome: Nato a: Il: 3 Cognome e nome: Nato a: Il: 4 Cognome e nome: Nato a: Il: 5 Cognome e nome: Nato a: Il: Dichiara che il soggetto con disagio psico-fisico residente presso la sua abitazione Dichiara che il reddito ISEE del nucleo familiare pari a _____ (max. 15000 ) Data: ___/____/_____ FIRMA DEL DICHIARANTE: _____ 2 NUCLEI FAMILIARI DI INVALIDI 100% o DI ET SUPERIORE A 65 ANNI e REDDITO ISEE < 15000 Chiede L esenzione al pagamento della Tassa Rifiuti ( ) A tal fine dichiara Di detenere l'abitazione corrispondente ai seguenti dati, che il reddito ISEE di tutti gli occupanti risulta essere inferiore a 15000 e di essere a conoscenza che l esenzione e di essere a conoscenza che l esenzione ha decorrenza dal primo giorno dell anno di presentazione della richiesta.

5 Il modello ISEE deve essere ripresentato ogni anno entro il 31/12 come previsto dal Regolamento Comunale vigente. Indirizzo unit imm.: N : Scala: Interno: che il suo nucleo abitativo composto da: 1 Cognome e nome: Nato a: Il: Invalidit 100%: 2 Cognome e nome: Nato a: Il: Invalidit 100%: 3 Cognome e nome: Nato a: Il: Invalidit 100%: 4 Cognome e nome: Nato a: Il: Invalidit 100%: che il reddito ISEE del nucleo familiare pari a _____ . (max 15000 ). Note dell utente: Data: ___/____/_____ FIRMA DEL DICHIARANTE: _____ DELEGA (Da compilare se la richiesta viene effettuata da soggetto diverso) Io sottoscritto/a In qualit di Familiare Tutore Legale Sottoscrivo la richiesta di esenzione in nome e per conto di Impossibilitato/incapace di espletarla autonomamente.

6 Data: ___/____/_____ FIRMA DEL DICHIARANTE: _____