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MODULO ACCESSO COMMISSIONE MEDICA LOCALE …

MODULO ACCESSO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDADATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (tutti i dati richiesti sono obbligatori)Cognome _____ nome _____codice fiscale data di nascita ____/ ____/ _____luogo di nascita _____ telefono _____numero patente data di scadenza ____/ ____/ _____categoria della patente (barrare la casella corrispondente)

MODULO ACCESSO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDA DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (tutti i dati richiesti sono obbligatori) ... richiesta di accesso alla commissione per [ ] PATOLOGIA [ ] REVISIONE PREFETTURA [ ] ART. 186 (alcool) ] A [ …

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  Medica, Locale, Commissione, Commissione medica locale

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1 MODULO ACCESSO COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI DI GUIDADATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (tutti i dati richiesti sono obbligatori)Cognome _____ nome _____codice fiscale data di nascita ____/ ____/ _____luogo di nascita _____ telefono _____numero patente data di scadenza ____/ ____/ _____categoria della patente (barrare la casella corrispondente)

2 [ ] AM [ ] B [ ] C [ ] D [ ] E [ ] NAUTICA [ ] KBseguito dalla COMMISSIONE in precedenza [ ] SI [ ] NOse in precedenza seguito da altra CML produrre gli atti [ ] SI [ ] NOrichiesta di ACCESSO alla COMMISSIONE per [ ] PATOLOGIA [ ] REVISIONE PREFETTURA [ ] ART. 186 (alcool) [ ] ART. 187 (sostanze) [ ] REVISIONE MOTORIZZAZIONE CIVILENote _____Dichiaro di aver preso visione delle informazioni sul trattamento dei dati personali, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento Europeo 2016 saperne di pi sul trattamento dei dati personali consulta il sito: _____Email Empoli Firenze Montecatini Pistoia Prato CHE.

3 Sussistono patologie dell apparato cardio-circolatorio sussiste solo ipertensione sussiste diabete (seguito dal Centro anti-diabete) sussiste diabete (non seguito dal Centro anti-diabete) sussistono altre patologie endocrine sussistono turbe e/o patologie psichiche faccio uso di sostanze psicoattive soffro di epilessia o ho manifestato crisi epilettiche sussistono malattie del sangue sussistono malattie dell apparato uro- genitale patenti di categoria superiore incidente stradale abuso di alcool uso di sostanze OSAS (sindrome delle apnee notturne) altro (specificare) _____[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO[ ] SI [ ] NO


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