Modulo di Certificazione del casello autostradale di ...

1 Modulo di Certificazione del casello autostradale di ingresso ( dichiarazione sostitutiva di Atto Notorio Art. 47 445/2000) da inviare a mezzo: Fax n. 055/4202505 oppure Essediesse Spa Casella Postale 2077 39 50123 FIRENZE Fax n. 055/4202505 Il/La sottoscritt_Cognome_____Nome_____ Indirizzo e- mail _____ Luogo di nascita_____Pr.(___) Data di nascita _____/_____/_____ Residente a _____Pr.(___) Indirizzo_____ Documento di identit (Tipo)_____Numero_____ consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 28 dicembre 2000, n. 445, cui pu andare incontro in caso di falsit in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA a) che il transito cui si riferisce il Mancato Pagamento Pedaggio n _____ del _____ alle ore _____ effettuato con il veicolo targato _____ ha avuto inizio al casello di ingresso di _____; b) di aver ricevuto l Informativa ex 196/2003 e di prestare il proprio consenso al trattamento dei dati personali per le finalit ivi indicate.

2 _____ (Firma del dichiarante) Si allega copia del documento di Identit (La presente dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi del DPR 445/2000 ed esente da imposta di bollo ai sensi dell , , 642/72). Informativa ai sensi dell'art. 13 del 196/03 (Codice privacy) 1. Ai sensi dell'art. 13 del 196/2003, si informa l'interessato che i dati personali forniti per il pagamento on line dei Rapporti di mancato pagamento del pedaggio , nonch quelli forniti per la richiesta di emissione fattura del pagamento stesso sono raccolti e potranno essere utilizzati e trattati - in modo cartaceo ed elettronico - per il tramite di propri dipendenti incaricati del trattamento e per le sole finalit connesse alla gestione del pagamento - dalle seguenti concessionarie autostradali, ciascuna per le tratte di propria competenza, in qualit di Titolari autonomi.

3 - Autostrade per l'Italia , Via A. Bergamini 50, 00159 Roma; - Raccordo autostradale Valle d'Aosta , Via A. Bergamini 50, 00159 Roma; - Societ Autostrade Meridionali , Via Giovanni Porzio 4 - Centro Direzionale Is. A/7 - 80143 Napoli; - Societ Autostrada Tirrenica , Via A. Bergamini 50, 00159 Roma; - Strada dei Parchi , Via 105, 00156 Roma - Tangenziale di Napoli , Via Giovanni Porzio 4 - Centro Direzionale Is. A/7 - 80143 Napoli; 2. Tali dati personali saranno raccolti e trattati anche da CartaS , sempre in qualit di Titolare autonomo del trattamento, per la gestione dell'addebito dell'importo del pedaggio dovuto alle societ concessionarie di cui al precedente punto 1 per i transiti effettuati sulle tratte di rispettiva competenza.

4 Alcuni trattamenti dei dati personali potranno, altres , essere effettuati anche da soggetti terzi, ai quali le concessionarie autostradali di cui al precedente punto 1 affidano talune attivit (o parte di esse) per perseguire le finalit di gestione del pagamento on line dei Rapporti di mancato pagamento del pedaggio . In tal caso gli stessi soggetti opereranno in qualit di Titolari autonomi o saranno designati come Responsabili o Incaricati del trattamento. Ai Responsabili o agli Incaricati, eventualmente designati, le concessionarie autostradali di cui al punto 1 impartiranno adeguate istruzioni operative, con particolare riferimento all adozione delle misure minime di sicurezza, al fine di poter garantire la riservatezza e la sicurezza dei dati.

5 In particolare, l'elaborazione della ricevuta di avvenuto pagamento e la produzione e spedizione delle fatture eventualmente richieste, sono svolte per conto di alcune delle societ concessionarie autostradali di cui al punto 1 da: - EsseDiEsse Societ di Servizi , con sede in Roma, Via A. Bergamini 50, 00159 Roma nominata alla scopo Responsabile del trattamento, mentre le attivit di hosting informatico e di gestione on line del rapporto di mancato pagamento sono svolte da: - Autostrade per l'Italia , con sede in Via A. Bergamini 50, 00159 Roma, nominata allo scopo Responsabile del Trattamento.

6 3. Salvo quanto previsto al precedente punto 2, i dati personali, raccolti e conservati in banche dati delle concessionarie autostradali Titolari del trattamento, non saranno oggetto di diffusione e comunicazione, se non nei casi previsti dalla legge e con le modalit da questa consentite. 4. Il conferimento dei dati obbligatorio per il conseguimento delle finalit di cui sopra; il loro mancato, parziale o inesatto conferimento potrebbe avere come conseguenza l'impossibilit di procedere al pagamento on line del Rapporto di mancato pagamento del pedaggio.

7 5. L'interessato si potr rivolgere alle concessionarie di cui al punto 1 per esercitare i propri diritti ai sensi dell'articolo 7 del 196/03 (comunicare l'aggiornamento, la rettifica dei dati, chiedere le finalit e le modalit del trattamento, conoscere gli estremi identificativi del Titolare e del Responsabile, ecc. ottenere la cancellazione dei dati trattati in violazione della normativa). I dati personali forniti dall'interessato saranno conservati per il tempo necessario alla definizione amministrativa del pagamento, nel rispetto della vigente normativa in materia.