Example: barber

MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE

MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTEDa utilizzare solo nel caso in cui il verbale contenga i provvedimenti per la decurtazione del punteggio dalla patente di guida a carico delconducente ai sensi dell art. 126-bis (Si consiglia di utilizzare una fotocopia del presente modello al fine di non perdere le importanti informazioni sul retro)Verbale di contestazione n. _____DA COMPILARE A CURA DELL OBBLIGATO IN SOLIDO (*)Il sottoscritto _____nato a _____ il _____residente in_____ prov. _____via_____n. ____in qualit di: Proprietario; Intestatario documento di circolazione; Usufruttuario a titolo di locazione finanziaria Acquirente con patto di riservato dominio Altro: specificare: _____ Legale rappresentante Delegato del legale rappresentante della societ / ditta / ecc.

MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE Da utilizzare solo nel caso in cui il verbale contenga i provvedimenti per la decurtazione del punteggio dalla patente di ...

Tags:

  Modulo

Information

Domain:

Source:

Link to this page:

Please notify us if you found a problem with this document:

Other abuse

Transcription of MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTE

1 MODULO DI COMUNICAZIONE DATI DEL CONDUCENTEDa utilizzare solo nel caso in cui il verbale contenga i provvedimenti per la decurtazione del punteggio dalla patente di guida a carico delconducente ai sensi dell art. 126-bis (Si consiglia di utilizzare una fotocopia del presente modello al fine di non perdere le importanti informazioni sul retro)Verbale di contestazione n. _____DA COMPILARE A CURA DELL OBBLIGATO IN SOLIDO (*)Il sottoscritto _____nato a _____ il _____residente in_____ prov. _____via_____n. ____in qualit di: Proprietario; Intestatario documento di circolazione; Usufruttuario a titolo di locazione finanziaria Acquirente con patto di riservato dominio Altro: specificare: _____ Legale rappresentante Delegato del legale rappresentante della societ / ditta / ecc.

2 _____con sede in _____ via / n. _____del veicolo targato _____, riferisce che, nelle condizioni di tempo e luogo indicate nel verbale sopra specificato, il veicolo eracondotto da (selezionare solo una delle seguenti opzioni) :__| se medesimo;__| dal CONDUCENTE , Sig. :Cognome e nome _____nato a _____ il _____residente in _____titolare di patente di guida da (1) _____in data_____ valida fino al _____| dichiara di non ricordare chi fosse alla guida del veicolo al momento della violazione (**)._____ l _____FirmaIstruzioni per la compilazione del MODULO (*) QUESTA PARTE DEL MODULO DEVE ESSERE UTILIZZATO, in ogni caso, dall obbligato in solido OVVERO il destinatario della notifica del dichiarazione deve essere firmata e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) alla Polizia Municipale che ha notificato il verbale, entro 60 giornidalla notifica dichiarazione deve essere allegata la fotocopia di un documento di identit del dichiarante (sia nella parte anteriore che in quella posteriore)

3 E la fotocopia dellapatente di guida del CONDUCENTE , o del documento CQC, sulle quali deve essere scritta la seguente frase Io sottoscritto/a _____ nato/a a _____ il _____ e residente a_____ in via _____ DICHIARO che la fotocopia del seguente documento conforme all originale in mio possesso. (**) ATTENZIONE! Ai sensi dell art. 126-bis del Nuovo Codice della Strada, nel caso di mancata COMUNICAZIONE delle generalit ed i dati della patente di guida di coluiche conduceva il veicolo al momento dell'accertamento o comunque qualora Lei fornisca dichiarazioni incomplete o prive dei documenti richiesti sar applicata a Suocarico la sanzione prevista dall art.

4 126 bis comma 2 del da un minimo di Euro 250,00 ad un massimo di Euro 1000, DA COMPILARE A CURA DEL CONDUCENTEQ ualora l effettivo responsabile ( CONDUCENTE del veicolo al momento della violazione) sia persona diversa dall obbligato in solido invitato a sottoscrivere, per presavisione del verbale, la dichiarazione compilando la seguente parte del MODULO . In caso di mancata sottoscrizione il verbale di contestazione sar di nuovo notificato allapersona indicata come CONDUCENTE con ulteriori spese interamente a suo sottoscritto _____nato a _____ il _____residente in _____ prov. _____cap _____via_____n. ____dopo aver preso visione e piena conoscenza del verbale di contestazione sopra specificato notificato in data _____ dalla PoliziaMunicipale di _____, consapevole delle responsabilit e delle sanzioni penali nel caso di falseattestazioni, (art 76 DPR 445/2000)

5 , sotto la propria personale responsabilit , dichiara che, nelle circostanze di tempo e di luogo riportate nelverbale in oggetto, si trovava egli stesso alla guida del veicolo targato _____ con il quale stata commessa la violazione fini dell applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione di punti e/o sospensione della patente) comunica di esseretitolare di patente di guida cat. _____ nr. _____rilasciata da (1) _____in data_____ valida fino al_____ l _____Firma(1) Indicare Prefettura oppure DTTSIS oppure Motorizzazione civile ovvero altra autorit (specificando quale) in caso di patente rilasciata da unoStato estero.


Related search queries