MODULO DI DOMANDA PER IL RICONOSCIMENTO …

1 Trieste, 1000198 ROMA mod. CASSA RELATIVI AL RICHIEDENTE LA e numero civico di sua qualit di (barrare la relativa casella):DATI RELATIVI AL DATORE DI LAVOROb) coniugec) erede. / / Data di sociale o forma giuridica del datore di e numero civico del datore di (sigla).MATRICOLA INPS (indicare sempre) DATI RELATIVI AL RAPPORTO DI (indicare Cognome e Nome solo se diverso dal richiedente la prestazione di cui sopra).in servizio in (indicare Via e numero civico del luogo di lavoro)..Comune (indicare il Comune del luogo di lavoro).Prov.(sigla) / /Data di parziale (barrare se si)RICHIESTA della PRESTAZIONE chiede l'erogazione della seguente ) Contributo per nascita.

2 D) Contributo per spese mediche .B) Contributo per spese funerarieDOCUMENTAZIO-NE ALLEGATA 1) Certificato di fini della DOMANDA di cui sopra si allega la seguente documentazione (barrare le caselle interessate) 1) Certificato di morte. 2) Stato di famiglia 3) Certificazione della competente ASL attestante i requisiti di invalidit civile richiesti. 3) Dichiarazione di regolarit contributiva firmata dal datore di lavoro ( MODULO MRC/13)MODALITA' DI ACCREDITOI ndicare la preferita modalit di pagamento1) Bonifico bancario su c/c IBAN |__|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__|-|__|__ |__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ _|__|__|.intestato a .presso (banca, ) Versamento sul c/c postale a ..DATA E .Firma(nome e cognome del dipendente vanno indicati solo se diversi dal richiedente; gli altri campi vanno invece riempiti sempre)Nel caso di richiesta di assegno per nascita.

3 4) Dichiarazione di regolarit contributiva firmata dal datore di lavoro ( MODULO MRC/13)Nel caso di richiesta di contributo per spese funerarie: 2) Stato di famiglia. 3) Dichiarazione di regolarit contributiva firmata dal datore di lavoro ( MODULO MRC/13).Nel caso di richiesta contributo per familiari portatori di invalidit : 1) Stato di famiglia. 2) Copia modello DI DOMANDA PER IL RICONOSCIMENTO DELLE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA INTEGRATIVA EROGATE DALLA CASSA PORTIERIa) dipendente.(unire a seconda del tipo di richiesta la documentazione indicata)(scegliere una delle 2 alternative indicate) A) B) D)..C) Contributo per familiari portatori di invalidit .. 1) Fattura originale (o equivalente documento fiscale) da dove risulti la prestazione effettuata e la spesa caso di richiesta di rimborso spese mediche: 2) Dichiarazione di regolarit contributiva firmata dal datore di lavoro ( MODULO MRC/13).

4 C). @mail