MODULO DI IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE …

1 Pag. 1 di 2(A - da compilare con i dati del soggetto TITOLARE del conto che sta eseguendo l operazione)Io _____ Codice Cliente _____dichiaro di aver eseguito la seguente operazione: Bonifico/Giroconto Bonifico ricorrente Mav/Rav Pagamento bollettino F23/F24disposta tramite: Family Banker Internet Banking center MobileData _____ Importo _____ Descrizione _____IBAN _____(C - da compilare a cura del soggetto TITOLARE del conto che sta eseguendo l'operazione)a) tipo di legame intercorrente con il soggetto ( es.

2 Parentela, professionale, ) _____b) motivazione legata all'esecuzione dell'operazione _____(B1 - da compilare con i dati del TITOLARE effettivo dell operazione)Nome e Cognome _____Codice Fiscale* _____ DATI ANAGRAFICI (da compilare in caso di TITOLARE effettivo non precedentemente censito)Nato/a a _____ ( ) il _____Residente in via _____Localit (Comune) _____ Cap _____ Paese di residenza _____ Sesso Maschio FemminaEstremi del documento d identit Tipo documento _____ Numero _____ Luogo di rilascio _____ Data rilascio _____ Data Scadenza _____ Persona politicamente esposta : si no Se persona politicamente esposta, indicare principale carica _____MODULO DI IDENTIFICAZIONE DEL TITOLARE EFFETTIVO NEL CASO DI OPERAZIONEESEGUITA PER conto DI TERZIS pettabileBANCA MEDIOLANUM Meucci - Via F.

3 Sforza20080 Basiglio - Milano 3 (MI)Mod. Tit Eff. Op. Ed. 09-2017 Per conto di un altro soggetto persona fisica(B2 - da compilare con i dati del TITOLARE effettivo dell operazione)Ragione Sociale _____ Codice Fiscale* / P. Iva _____DATI DELL ENTITA GIURIDICA (da compilare in caso di TITOLARE effettivo non precedentemente censito)Indirizzo della sede legale _____ Localit (Comune) _____ Prov _____ CAP_____ Iscritta I / iscrizione _____ Prov _____ Data _____ Numero_____SAE _____ ATECO _____TITOLARE EFFETTIVO DELL ENTIT GIURIDICANome e Cognome _____ Codice Fiscale* _____ DATI ANAGRAFICI (da compilare in caso di TITOLARE effettivo non precedentemente censito)Nato/a a _____ ( ) il _____ Residente in via _____Localit (Comune)

4 _____ Cap _____ Paese di residenza _____ Sesso Maschio FemminaEstremi del documento d identit Tipo documento _____ Numero _____ Luogo di rilascio _____ Data rilascio _____ Data Scadenza _____ Persona politicamente esposta : si no Se persona politicamente esposta, indicare principale carica _____Per conto di un altro soggetto diverso da persona fisicaLuogo _____ Firma del cliente_____*Nel caso di soggetti esteri, indicare il codice fiscale attribuito dall'Autorit italiana, ove rilasciatoBanca Mediolanum Capitale Sociale euro ,70 - Codice FiscaleIscr.

5 Registro Imprese di Milano n. 02124090164 - Partita IVA 10698820155 Capogruppo del Gruppo Bancario Mediolanum iscritto all Albo dei Gruppi BancariBanca iscritta all Albo delle Banche - Aderente al Fondo Nazionale di Garanzia edal Fondo Interbancario di Tutela dei Depositi - Sede Legale e Direzione: 20080 Basiglio (MI) - Via Francesco Sforza - Palazzo Meucci - Tel. +39 02 - 2 di 2 Qualora il TITOLARE effettivo dell operazione sia un soggetto diverso dagli intestatari del rapporto, in ottemperanza alle disposizioni in materia di prevenzione dell utilizzodel sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attivit criminose e di finanziamento del terrorismo [Decreto Legislativo n.]

6 231/2007] , La invitiamo acompilare il MODULO di seguito allegato e ad inviarlo alla Banca congiuntamente alla copia del documento d identit e del codice fiscale del TITOLARE effettivodell MODULO suddiviso in due sezioni, la prima (vedi sezione A) relativa ai dati del soggetto titolate del conto che sta eseguendo l operazione e la seconda relativa ai datidel TITOLARE effettivo dell operazione. Qualora il TITOLARE effettivo dell operazione sia una persona fisica necessario compilare la sezione B1, qualora invece il titolareeffettivo sia un soggetto giuridico necessario indicare (vedi sezione B2)

7 Oltre ai dati dell Entit Giuridica anche quelli del TITOLARE effettivo dell entit giuridica sezione C del MODULO prevede l approfondimento delle relazioni intercorrenti tra il cliente e l eventuale TITOLARE effettivo (esempi - non esaustivi - di operazioni contitolare effettivo diverso da intestatari del rapporto- Notaio che, a valere del conto corrente a lui intestato, effettua operazioni per conto di clienti terzi (somme conferite dai clienti a titolo di depositi cauzionali , ecc.)- Avvocato che, a valere del conto corrente a lui intestato, riceve da Compagnie assicurative somme a titolo di liquidazione di sinistri relativi a propri clienti, che poi giraai clienti stessi - Commercialista che, dal conto corrente a lui intestato, effettua pagamenti di imposte tramite F24 per conto di propri Un genitore che, a valere del conto corrente a lui intestato, effettua un pagamento per conto del figlio).

8 Ll MODULO e la copia del documento d identit e del codice fiscale del TITOLARE effettivo sono da inviare al seguente indirizzo:Banca Mediolanum Francesco Sforza 1520080 Milano Tre, Basiglio (MI)INFORMATIVE SULL ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELAI nformativa relativa all adeguata verifica della clientela e sanzioni penaliObblighi del Cliente - Art. 22 del D. lgs. 231/2007I clienti forniscono per iscritto, sotto la propria responsabilit , tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire ai soggetti obbligati di adempiere agli obblighidi adeguata penali - Art.

9 55, co. 1 del D. lgs. 231/20071. Chiunque, essendo tenuto all osservanza degli obblighi di adeguata verifica ai sensi del presente decreto, falsifica i dati e le informazioni relative al cliente, al titolareeffettivo, all esecutore, allo scopo e alla natura del rapporto continuativo o della prestazione professionale e all operazione punito con la reclusione da sei mesi a treanni e con la multa da euro a Esposte Politicamente (PEP) - Art. 1, lett. dd) del 231/2007le persone fisiche che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonch i loro familiari e coloro che con i predetti soggettiintrattengono notoriamente stretti legami, come di seguito elencate.

10 1) sono persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche coloro che ricoprono o hanno ricoperto la carica Presidente della Repubblica, Presidente del Consiglio, Ministro, Vice- Ministro e Sottosegretario, Presidente di Regione, assessore regionale, Sindaco di capoluogodi provincia o citt metropolitana, Sindaco di comune con popolazione non inferiore a abitanti nonch cariche analoghe in Stati esteri; deputato, senatore, parlamentare europeo, consigliere regionale nonch cariche analoghe in Stati esteri; membro degli organi direttivi centrali di partiti politici; giudice della Corte Costituzionale, magistrato della Corte di Cassazione o della Corte dei conti, consigliere di Stato e altri componenti del Consiglio di GiustiziaAmministrativa per la Regione siciliana nonch cariche analoghe in Stati esteri; membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorit indipendenti.