MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE …

1 Titolare di Polizza: cognome*nome*data di nascita*codice fiscale*indirizzo*cap*citt *provincia*telefono*cellulareemail*cinco gnome*nome*data di nascita*codice fiscale*cognome*nome*ragione sociale* *indirizzocitt provinciatelefonocodice fiscale*emailData*Firma dell'Assicurato*Per informazioni sullo stato della liquidazione del sinistro: raccomanda l'inoltro delle richieste via web, attraverso il Social-Care del sito per velocizzare le tempistiche di - via Calindri 6 - 20143 MilanoBeneficiario delle cure mediche se diverso dal titolare, iscritto nel nucleo (qualora previsto dalla polizza):In alternativa, inviare il presente MODULO con la copia della/e fattura/e via posta a:codice iban del titolare di polizza*.

2 *campi obbligatoriMODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE FUORI RETEP agina 1 (compilazione a cura dell'Assicurato)Qualora previste dalla propria polizza, nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformit di corone/impianti rilasciata dal nella sezione: "Procedura fuori rete - RICHIESTA di RIMBORSO fuori rete"Si informa che ad integrazione della pratica potr essere RICHIESTA della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure : ai fini di una corretta procedura necessario che le fatture siano dettagliate con le specifiche delle prestazioni eseguite e dei denti qui la polizza di appartenenza* :contoIn assenza del consenso la RICHIESTA non potr essere presa in.

3 Leggere l informativa relativa al Regolamento UE 2016/679 ed apporre la firma per consenso al trattamento dei dati personali e sensibili. capCod paesePronto-Care - Numero Verde 800 197 397 - Email: prestazioni (inserire descrizione)Data*Timbro e Firma del Dentista** campi obbligatoriRibasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta D5650D5710D5730D2791D2792D5862D5510 Intarsio in composito Protesi totale in resina superiore o inferiore Protesi parziale in resina sup.

4 O inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf. Gancio su scheletrato Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia) Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui) D5213D9999D9999 Diagnostica e prevenzioneQuantit Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno Terapia ortodontica con apparec. mobili o funzionali per arc. per anno Prima visita ortodontica incl.

5 Rilievo impronte per modelli di studio Bite notturno ImplantologiaCorona protesica in e ceramica Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina Corona fusa in Corona fusa in Lega Preziosa ( ) Attacco di precisione in Lega Non Preziosa ( ) Riparazione protesi Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta ProtesicaD5211D5660D2650D5110 Lembo muco gengivale ripos.

6 Apicale/courettage cielo aperto (4 denti) Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso) EndodonziaTerapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia) Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia) D3220D2510D2610D3330D3310D3320D4341D4321 D4210D4211D4240 Intarsio in oro Intarsio in ceramica D0230D0330 Scaling / levigature radici (fino a sei denti) Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio Gengivectomia (per 4 denti) Gengivectomia per dente Lembo gengivale semplice (per 4 denti) D4245D3450 Corona in e resina Corona in e resina Corona protesica in e ceramica Perno moncone/ricostr.

7 Con perno fuso/prefabbricato/ fibra carb. OrtognatodonziaRadiologiaVisita orale, visita specialisticaVisita emergenza con intervento d'urgenza Profilassi / Ablazione semplice tartaro Otturazione in composito o amalgama (1-2 classe) Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe) D7240 Rimozione chirurgica di dente rotto Estrazione semplice di dente o radice Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale ParadontologiaRadiografia endorale o occlusale (bitewing) Rx antero-posteriore o laterale del cranio e delle ossa facciali Radiografia.

8 Per ogni radiogramma in pi Ortopantomografia dentale (opt) D0220D0290D2799D2950D8080D8210D8660D2721 D2722D2751D2752D2740D0150D9110D1110D2150 D2160D7210D7140D7230D9941D6010 Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato) Chirurgia sempliceSi informa che ad integrazione della pratica potr essere RICHIESTA della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure fatturate. Nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia qualora previste dalla polizza si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformit di corone/degli impianti rilasciata dal fabbricante.

9 IMPORTANTE: si prega di dettagliare le 2 (compilazione a cura dello Studio)Pronto-Care - Numero Verde 800 197 397 - Email: Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016 del 27 aprile 2016 Utilizzo dei dati a fini contrattuali La informiamo che i suoi dati personali, da lei forniti o acquisiti da terzi(1) sono trattati da Generali Italia (di seguito anche la Compagnia), quale Titolare, nell ambito dei servizi assicurativi richiesti o in suo favore previsti, inclusi i preventivi assicurativi che predisporremo a favore suo o di terzi da lei designati (i)

10 Per la proposizione e conclusione dei contratti assicurativi e dei servizi e/o prodotti connessi o accessori, e per eseguire i correlati adempimenti normativi (quali ad esempio quelli in materia di antiriciclaggio); (ii) per l esecuzione dei contratti da lei stipulati, (iii) per, se del caso, prevenire, individuare e/o perseguire eventuali frodi assicurative(2); (iv) per comunicare i suoi dati personali a societ che svolgono servizi in outsourcing per conto della Compagnia o per la esecuzione dei contratti in essere.