MODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE …

1 Titolare di Polizza: cognome*nome*data di nascita*codice fiscale*indirizzo*cap*citt *provincia*telefono*cellulareemail*cinco gnome*nome*data di nascita*codice fiscale*cognome*nome*ragione sociale* *indirizzocitt provinciatelefonocodice fiscale*emailData*Firma dell'Assicurato*Per informazioni sullo stato della liquidazione del sinistro: raccomanda l'inoltro delle richieste via web, attraverso il Social-Care del sito per velocizzare le tempistiche di - via Calindri 6 - 20143 MilanoBeneficiario delle cure mediche se diverso dal titolare, iscritto nel nucleo (qualora previsto dalla polizza):In alternativa, inviare il presente MODULO con la copia della/e fattura/e via posta a:codice iban del titolare di polizza*:*campi obbligatoriMODULO DI RICHIESTA RIMBORSO SPESE ODONTOIATRICHE FUORI RETEP agina 1 (compilazione a cura dell'Assicurato)Qualora previste dalla propria polizza, nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformit di corone/impianti rilasciata dal nella sezione: "Procedura fuori rete - RICHIESTA di RIMBORSO fuori rete"Si informa che ad integrazione della pratica potr essere RICHIESTA della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure : ai fini di una corretta procedura necessario che le fatture siano dettagliate con le specifiche delle prestazioni eseguite e dei denti qui la polizza di appartenenza* :contoIn assenza del consenso la RICHIESTA non potr essere presa in.

2 Leggere l informativa relativa al Regolamento UE 2016/679 ed apporre la firma per consenso al trattamento dei dati personali e sensibili. capCod paesePronto-Care - Numero Verde 800 197 397 - Email: prestazioni (inserire descrizione)Data*Timbro e Firma del Dentista** campi obbligatoriRibasatura protesi totale sup. o inf. / tecnica diretta D5650D5710D5730D2791D2792D5862D5510 Intarsio in composito Protesi totale in resina superiore o inferiore Protesi parziale in resina sup. o inf. fino a 3 elementi - inclusi ganci Scheletrato in lega stellitica fino a 3 elementi - arcata sup. o inf. Gancio su scheletrato Terapia endodontica di 3 canali radicolari (inclusa radiografia) Amputazione coronale della polpa e ottur. del cavo pulpare (decidui) D5213D9999D9999 Diagnostica e prevenzioneQuantit Terapia ortodontica con apparecchiature fisse per arcata per anno Terapia ortodontica con apparec.

3 Mobili o funzionali per arc. per anno Prima visita ortodontica incl. rilievo impronte per modelli di studio Bite notturno ImplantologiaCorona protesica in e ceramica Corona protesica in ceramica integrale Corona protesica provvisoria semplice in resina Corona fusa in Corona fusa in Lega Preziosa ( ) Attacco di precisione in Lega Non Preziosa ( ) Riparazione protesi Agg. elemento su protesi parziale o elemento su scheletrato Ribasatura definitiva protesi totale sup. o inf. / tecnica indiretta ProtesicaD5211D5660D2650D5110 Lembo muco gengivale ripos. apicale/courettage cielo aperto (4 denti) Rizectomia - per radice (incluso lembo di accesso) EndodonziaTerapia endodontica di 1 canale radicolare (inclusa radiografia) Terapia endodontica di 2 canali radicolari (inclusa radiografia) D3220D2510D2610D3330D3310D3320D4341D4321 D4210D4211D4240 Intarsio in oro Intarsio in ceramica D0230D0330 Scaling / levigature radici (fino a sei denti) Legature dentali extracoronali (per 4 denti) - splintaggio Gengivectomia (per 4 denti) Gengivectomia per dente Lembo gengivale semplice (per 4 denti) D4245D3450 Corona in e resina Corona in e resina Corona protesica in e ceramica Perno moncone/ricostr.

4 Con perno fuso/prefabbricato/ fibra carb. OrtognatodonziaRadiologiaVisita orale, visita specialisticaVisita emergenza con intervento d'urgenza Profilassi / Ablazione semplice tartaro Otturazione in composito o amalgama (1-2 classe) Otturazione in composito o amalgama (3-5 classe) D7240 Rimozione chirurgica di dente rotto Estrazione semplice di dente o radice Estrazione complessa di dente o radice (o in inclusione ossea parziale) Estrazione di dente o radici in inclusione ossea totale ParadontologiaRadiografia endorale o occlusale (bitewing) Rx antero-posteriore o laterale del cranio e delle ossa facciali Radiografia: per ogni radiogramma in pi Ortopantomografia dentale (opt) D0220D0290D2799D2950D8080D8210D8660D2721 D2722D2751D2752D2740D0150D9110D1110D2150 D2160D7210D7140D7230D9941D6010 Impianto osteointegrato (incluso pilastro prefabbricato) Chirurgia sempliceSi informa che ad integrazione della pratica potr essere RICHIESTA della documentazione radiografica e/o fotografica pre/post trattamento relativa alle cure fatturate.

5 Nel caso di prestazioni di protesica e/o implantologia qualora previste dalla polizza si prega di allegare alla documentazione la copia della dichiarazione di conformit di corone/degli impianti rilasciata dal fabbricante. IMPORTANTE: si prega di dettagliare le 2 (compilazione a cura dello Studio)Pronto-Care - Numero Verde 800 197 397 - Email: Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE n. 679/2016 del 27 aprile 2016 Utilizzo dei dati a fini contrattuali La informiamo che i suoi dati personali, da lei forniti o acquisiti da terzi(1) sono trattati da Generali Italia (di seguito anche la Compagnia), quale Titolare, nell ambito dei servizi assicurativi richiesti o in suo favore previsti, inclusi i preventivi assicurativi che predisporremo a favore suo o di terzi da lei designati (i) per la proposizione e conclusione dei contratti assicurativi e dei servizi e/o prodotti connessi o accessori, e per eseguire i correlati adempimenti normativi (quali ad esempio quelli in materia di antiriciclaggio); (ii) per l esecuzione dei contratti da lei stipulati, (iii) per, se del caso, prevenire, individuare e/o perseguire eventuali frodi assicurative(2).

6 (iv) per comunicare i suoi dati personali a societ che svolgono servizi in outsourcing per conto della Compagnia o per la esecuzione dei contratti in essere. La informiamo, inoltre, che il trattamento dei Suoi dati personali per le finalit di cui ai punti (i), (ii) e (iv) necessario e funzionale all erogazione dei servizi da parte della Compagnia e/o all esecuzione dei contratti in essere e necessita del suo consenso esplicito, qualora non gi espresso, solo per il trattamento delle categorie particolari di dati personali di cui all articolo 9, paragrafo 1, del Regolamento (tra cui in particolare i dati relativi alla salute); mentre per le finalit di cui alla lettera (iii) il trattamento dei Suoi dati si basa sul legittimo interesse della Compagnia a prevenire e individuare eve ntuali frodi assicurative e a porre in essere una corretta gestione.

7 La informiamo quindi che per le finalit del trattamento come sopra illustrate sub (i), (ii), (iii) e (iv) il conferimento dei dati obbligatorio ed il loro mancato, parziale o inesatto conferimento potr avere, come conseguenza, l'impossibilit di svolgere le attivit richieste e preclude alla Compagnia di assolvere gli adempimenti contrattuali come previsti dai contratti in essere. Diritti dell interessato Lei potr conoscere quali sono i suoi dati trattati presso la Compagnia e, ove ne ricorrano le condizioni, esercitare i diversi diritti relativi al loro utilizzo (diritto di accesso, rettifica, aggiornamento, integrazione, cancellazione, limitazione al trattamento, alla portabilit , alla revoca del consenso al trattamento e di ottenere una copia dei propri dati laddove questi siano conservati in paesi al di fuori dell Unione Europea, nonch di ottenere indicazione del luogo nel quale tali dati vengono conservati o trasferiti) nonch opporsi per motivi legittimi ad un loro particolare trattamento e comunque al loro uso a fini commerciali, in tutto o in parte anche per quanto riguarda l uso di modalit automatizzate rivolgendosi a: Generali Italia ,A.

8 , Via Marocchesa 14, 31021 Mogliano Veneto TV, o al Responsabile della Protezione dei Dati (RPD), contattabile via e-mail a e/o via posta ordinaria all indirizzo RPD Generali Italia - Mogliano Veneto, Via Marocchesa 14 31021. La informiamo, inoltre, che, qualora ravvisi un trattamento dei Suoi dati non coerente con i consensi da Lei espressi pu sporgere reclamo al Garante per la protezione dei dati personali, con le modalit indicate sul sito del Garante stesso. Tempi di conservazione dei dati I Suoi dati personali possono essere conservati per periodi di tempo diversi a seconda della finalit per la quale sono trattati dalla Compagnia, in conformit alla normativa privacy tempo per tempo applicabile, in particolare per le finalit contrattuali, per tutta la durata dei rapporti in essere e, in conformit alla normativa vigente per un periodo di 10 anni dal momento della cessazione dell'efficacia del contratto o, in caso di contestazioni, per il termine prescrizionale previsto dalla normativa per la tutela dei diritti connessi, fatti salvi in ogni caso periodi di conservazione maggiori previsti da specifiche normative di settore.

9 Comunicazione dei Dati I suoi dati non saranno diffusi e saranno trattati con idonee modalit e procedure anche informatizzate, da nostri dipendenti, collaboratori ed altri soggetti anche esterni, designati Responsabili e/o Incaricati del trattamento o, comunque, operanti quali Titolari, che sono coinvolti nella gestione dei rapporti con Lei in essere o che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa, operativa anche all interno ed al di fuori della UE(3). Trasferimento dei dati all'estero I suoi dati potranno essere inoltre comunicati, ove necessario, a soggetti, privati o pubblici, connessi allo specifico rapporto assicurativo o al settore assicurativo e riassicurativo operanti in paesi situati nell Unione Europea o al di fuori della stessa (4) alcuni dei quali potrebbero non fornire garanzie adeguate di protezione dei dati (un elenco completo dei Paesi che forniscono garanzie adeguate di protezione dei dati disponibile nel sito web del Garante per la Protezione dei Dati Personali).

10 In tali casi, il trasferimento dei Suoi dati verr effettuato nel rispetto delle norme e degli accordi internazionali vigenti, nonch a fronte dell'adozione di misure adeguate (es. clausole contrattuali standard). Modifiche e aggiornamenti dell'Informativa Anche in considerazione di futuri cambiamenti che potranno intervenire sulla normativa privacy applicabile, la Compagnia potr integrare e/o aggiornare, in tutto o in parte, la presente Informativa. Resta inteso che qualsiasi modifica, integrazione o aggiornamento Le sar comunicato in conformit alla normativa vigente anche a mezzo di pubblicazione sul sito internet della Compagnia NOTE: 1. La Compagnia tratta le seguenti categorie di dati: dati anagrafici e identificativi, dati di contatto, dati di polizza, dati fiscali ed estremi di conto corrente bancario, altri dati personali forniti dall interessato, categorie particolari di dati personali di cui all articolo 9, paragrafo 1, del Regolamento, dati raccolti da fonti pubbliche (elenchi, registri, documenti pubblici conoscibili da chiunque), dati acquisiti da altri soggetti terzi (societ del Gruppo Generali, contraenti, assicurati, aderenti a fondi previdenziali o assistenziali o sanitari, societ di informazione commerciale e dei rischi finanziari, societ esterne ai fini di ricerche di mercato).