MODULO ISCRIZIONE FAMILIARI - Altea

1 AFFINCH UNISALUTE POSSA TRATTARE I SUOI/VOSTRI DATI NECESSARIO SOTTOSCRIVEREIL SEGUENTE MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALIC onsenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalit assicurative(Artt. 23 e 26 D. Lgs. n. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali)Preso atto di quanto indicato nell Informativa, Lei pu esprimere il consenso, valevole per il trattamento dei Suoi dati personali, eventualmente anche sensibili, per finalit assicurative e liquidative, apponendo la firma e facendo apporre quella dei Suoi FAMILIARI assicurati negli spazi sottostanti.

2 Vi ricordiamo che in mancanza di questo consenso UniSalute non potr dare esecuzione al contratto assicurativo, che comporta necessariamente il trattamento dei dati personali, comuni e sensibili (per la liquidazione di eventuali sinistri o rimborsi). Con il presente consenso ciascun assicurato autorizza eventuali FAMILIARI appartenenti al proprio nucleo anch essi assicurati Unisalute a conoscere le prestazioni assicurative liquidate/erogate ove ci sia necessario per le verifiche in relazione ai massimali assicurati e per la fruizione dei servizi web che altrimenti resterebbero e dataNome e cognome del titolare di polizza (in stampatello) dell'interessatoNome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello)

3 Firma dell'interessatoNome e cognome del figlio 2* (in stampatello)Firma dell'interessatoNome e cognome del figlio 1* (in stampatello)Firma dell'interessatoNome e cognome del figlio 3* (in stampatello)Firma dell'interessato*Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdettiMODULO ISCRIZIONE FAMILIARIIL PRESENTE MODULO , COMPILATO E SOTTOSCRITTO,DEVE ESSERE CONSEGNATO IN AZIENDA ENTRO IL 30 NOVEMBRE iscritti sono tenuti a conservare copia del MODULO e dell informativa sulla privacy.

4 IL/LA SOTTOSCRITTO/ACHIEDEl estensione dell'Assistenza Sanitaria Integrativa prevista da Fondo Altea ai propri datore di lavoroa trattenere dalla propria retribuzione, come da accordi nazionali stipulati tra le parti, la somma complessiva di per 12 mensilit Luogo e data e Nome Luogo e data di nascita Parentela Codice fiscale /mese coniuge/ convivente figlio/afiglio/a 8 6 6 6 figlio/aTOTALEDa compilare a cura dell aziendaRAGIONE SOCIALEPARTITA IVA / CODICE FISCALEl'azienda si impegna ad inviare il presente MODULO a entro e non oltre il 15 dicembre 2017 Luogo e data

5 Firma e timbro1 In caso di polizze per nucleo familiare copia della presente informativa viene consegnata al Cliente ed ai Suoi FAMILIARI e Sede e Direzione Generale Via Larga, 8 - 40138 Bologna (Italia) - - Fax +39 051 320961 Capitale Sociale Euro ,00 - Registro delle Imprese di Bologna, e 03843680376 - 319365 Societ soggetta all'attivit di direzione e coordinamento di unipol Gruppo Finanziario , iscritta all'Albo Imprese di Assicurazione e riassicurazione Sez. I al n. e facente parte del Gruppo Assicurativo unipol iscritto all'Albo dei gruppi assicurativi al al Cliente sull uso dei Suoi dati e sui Suoi dirittiArt.

6 13 D. Lgs. 196/2003 - Codice in materia di protezione dei dati personali e Artt. 15 e 16 del Reg. Isvap n. 34/2010 (artt. 183 e 191 del 209/2005 Codice Assicurazioni Private)Gentile Cliente,per fornirLe i prodotti e/o i servizi assicurativi in Suo favore previsti Unisalute , in qualit di Titolare del trattamento, ha necessit di utilizzare alcuni dati che La riguardano. Ove la copertura sia eventualmente estesa al nucleo familiare, il trattamento potr riguardare anche i dati di Suoi FAMILIARI e conviventi per le finalit e nei termini di seguito DATI RACCOGLIAMO E COME LI TRATTIAMO Si tratta di dati comuni (come, ad esempio, nome, cognome, residenza, data e luogo di nascita, professione, recapito telefonico fisso e mobile e indirizzo di posta elettronica) che Lei stesso od altri soggetti(1) ci fornite.

7 Tra questi ci sono anche dati di natura sensibile(2) (idonei, in particolare,a rivelare il Suo stato di salute), indispensabili per fornirLe i citati servizi e/o prodotti assicurativi (per i quali ci occorrer il suo consenso), e dati giudiziari(2). Il conferimento di questi dati in genere necessario per il perfezionamento del contratto assicurativo e per la sua gestione ed esecuzione(3); in alcuni casi obbligatorio per legge, regolamento, normativa comunitaria od in base alle disposizioni impartite da soggetti pubblici quali l Autorit Giudiziaria o le Autorit di vigilanza(4).

8 In assenza di tali dati non saremmo in grado di fornirLe correttamente le prestazioni richieste; il rilascio facoltativo di alcuni dati ulteriori relativi ai Suoi recapiti pu , inoltre, risultare utile per agevolare l invio di avvisi e comunicazioni di LE CHIEDIAMO I DATII Suoi dati saranno utilizzati dalla nostra Societ per finalit strettamente connesse all attivit assicurativa e ai servizi forniti, ai relativi adempimenti normativi, per finalit antifrode (verifica autenticit dei dati, prevenzione rischio frodi, contrasto frodi subite).

9 Ove necessario, per dette finalit nonch per le relative attivit amministrative e contabili, i Suoi dati potranno essere acquisiti ed utilizzati dalle altre societ del nostro Gruppo(5).I dati personali di natura sensibile (relativi al Suo stato di salute) potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso della persona interessata (Cliente o Suo eventuale familiare/convivente). I Suoi dati potranno essere comunicati solo ai soggetti, pubblici o privati, esterni alla nostra Societ coinvolti nella prestazione dei servizi assicurativi che La riguardano(6) o in operazioni necessarie per l adempimento degli obblighi connessi all attivit assicurativa(4).

10 Ai fini dell estensione della copertura assicurativa a favore di FAMILIARI /conviventi del Titolare assicurato , alcuni dati anche sensibili relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore saranno messi a conoscenza anche del predetto Titolare ove necessario per la gestione della polizza in essere, nonch per la verifica delle relative coperture e dei massimali TRATTIAMO I SUOI DATII Suoi dati non saranno soggetti a diffusione; saranno trattati con idonee modalit e procedure, anche informatiche e telematiche, solo dal personale incaricato dalle strutture della nostra Societ preposte alla fornitura dei prodotti e servizi assicurativi che La riguardano e da soggetti esterni di nostra fiducia a cui affidiamo alcuni compiti di natura tecnica od organizzativa(7).