MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE …

1 Mod. P01/R v001 (01/18) MODULO PER LA RICHIESTA DI RIMBORSO DELLE TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE (da compilare ed inserire in FOTOCOPIA nella RICHIESTA di RIMBORSO ) Parte da compilare a cura dell iscritto Cognome e Nome dell assistito: .. Cognome e nome/Ragione sociale di chi ha emesso fattura .. Codice Fiscale Partita IVA DISTINTA SPESE Pagina 1 di 6 IMPORTO TOTALE DELLA SPESA (saldo + acconti nota di credito) Dati del documento di spesa di SALDO Numero Data Importo (bollo escluso) Dati degli eventuali documenti di spesa di ACCONTO o NOTA DI CREDITO relativi al saldo di cui sopra Numero Data Importo (bolli esclusi) 1 2 3 4 Spazio per l etichetta con il codice a barre (a cura dell Associazione Manageritalia)

2 Fondo di assistenza sanitaria integrativa costituito da IMPORTANTE Il farmaco utilizzato per le infiltrazioni verr rimborsato secondo quanto previsto dalla normativa nella Sezione Mod. P01/R v001 (01/18) Parte da compilare a cura di: Struttura Sanitaria/Operatore Professionale/Medico Chirurgo Indicare nelle apposite colonne rispettivamente: il NUMERO DELLE sedute eseguite (in caso di ciclo necessario indicare comunque le sedute che lo compongono) ed i relativi IMPORTI (comprensivi di IVA ove prevista).

3 TERAPIE FISICHE E RIABILITATIVE Terapie strumentali N sedute IMPORTO TF FS 011160170 Aerosolterapia TF FS 011160200 Balneoterapia TF FS 011160212 Biofeedback TF FS 011160257 Chinesiterapia strumentale TF FS 011160266 Crioterapia TF FS 011160274 Diatermia TF FS 011160289 Elettrosonoterapia TF FS 011160294 Elettrostimolazioni muscolari esponenziali o elettroterapia faradica o galvanica TF FS 011160296 Elettrostimolazioni muscolari onda Q e controresistenza TF FS 011160494 Elettroterapia antalgica (TENS o Correnti diadinamiche) TF FS 011160497 Fototerapia selettiva con ultravioletti - UV (UVA e UVB) TF FS 011160500 Hydroelettroforesi TF FS 011160508 Inalazioni TF FS 011160510 Infrarossi Pagina 2 di 6 AVVERTENZE Il presente MODULO deve essere utilizzato esclusivamente per le prestazioni effettuate in regime Ambulatoriale o Domiciliare (non deve essere utilizzato in regime di Ricovero).

4 Utilizzare un MODULO per ogni documento di saldo (gli eventuali acconti e note di credito devono essere uniti alla fattura di saldo). Le prestazioni si intendono comprensive di tutti gli atti, le procedure e le apparecchiature utilizzati per effettuare le prestazioni stesse (es. i materiali d uso, medicamenti, ecc.). Compilare in ogni sua parte e firmare sempre la Dichiarazione di responsabilit relativa al proprio profilo (secondo chi ha emesso il documento di spesa) riportata alla fine del presente MODULO . Mod. P01/R v001 (01/18) N sedute IMPORTO TF FS 011160517 Infrasuoni TF FS 011170159 Insufflazioni endonasali (Politzer) TF FS 011170161 Insufflazioni endotimpaniche TF FS 011170163 Ionoforesi TF FS 011170168 Iontoforesi TF FS 011170170 Ipertermia fisioterapica TF FS 011170172 Irrigazioni nasali TF FS 011170177 Isocineticaterapia TF FS 011170179 Laserterapia a media o bassa potenza (diodi all'infrarosso o He-Ne) TF FS 011170183 Laserterapia ad alta potenza (ND-YAG o HILT, a CO2 od ad argon) TF FS 011170189 Magnetoterapia (qualsiasi tipo - es.)

5 Biostim, Campi Elettro Magnetici Pulsati CEMP ecc.) TF FS 011170191 Marconiterapia (Diatermia con onde corte) TF FS 011170194 Massaggio strumentale TF FS 011170197 Meccanoterapia TF FS 011170199 Paraffinoterapia TF FS 011170204 PST - Terapia a Segnali Pulsanti TF FS 011170217 Radarterapia (Diatermia a microonde) TF FS 011170223 Riabilitazione pelvi-perineale (seduta omnicomprensiva di chinesiterapia, elettrostimolazione e biofeedback) TF FS 011170226 Sonoforesi o Fonoforesi o Ultrasuonoforesi TF FS 011170237 Tecarterapia (Diatermia da contatto) TF FS 011170241 Ultrasuoni Pagina 3 di 6 Mod. P01/R v001 (01/18) N sedute IMPORTO TF FS 011170243 Vacuumterapia TF FS 011170250 Ventilazione polmonare strumentale (escluso C-PAP) Terapie manuali Per distretto corporeo si intende l insieme DELLE strutture anatomiche funzionalmente correlate (es.

6 Tratto cervicale, articolazioni interfalangee di un dito, ecc.) . N sedute IMPORTO TF FM 011170269 Chinesiterapia manuale attiva o passiva TF FM 011170278 Drenaggio linfatico manuale TF FM 011170285 Esercizi posturali TF FM 011170292 Ginnastica medica correttiva TF FM 011170297 Idromassochinesiterapia individuale (solo presso strutture sanitarie ed effettuate da fisioterapisti) TF FM 019359572 Manipolazioni, mobilizzazioni o trazioni vertebrali TF FM 011170299 Massochinesiterapia (uno o pi distretti) TF FM 011170307 Massoterapia distrettuale TF FM 011170305 Massoterapia generale (due o pi distretti) TF FM 011170318 Pressoterapia manuale TF FM 011170320 Prestazione di chiroterapia, chiropratica od osteopatia (effettuata da fisioterapisti) TF FM 011170326 Reflessoterapia TF FM 011170328 Riabilitazione cardiologica TF FM 011170330 Riabilitazione pneumologica o respiratoria TF FM 011170347 Rieducazione neuromotoria TF FM 011170350 Sistema Riattivazione Enzimatica SRE massimo 20 per anno civile (1 gennaio - 31 dicembre) Pagina 4 di 6 Mod.

7 P01/R v001 (01/18) Terapie riservate al medico N sedute IMPORTO VI VA 000004652 Visita specialistica ortopedica o fisiatrica (compilare solo se presente nel documento di spesa con altre prestazioni riportate nel MODULO ) TF PM 000004242 Agopuntura PS OR 019595273 Artrocentesi e/o Infiltrazione articolare (escluso farmaco) TF PM 011236692 Bilancio articolare e muscolare TF PM 000004338 Mesoterapia (medicinale compreso) TF PM 000004326 Onde d'urto (Litotripsia ortopedica) per ritardi di consolidazione DELLE fratture, pseudoartrosi, osteonecrosi asettiche e tendinopatie inserzionali degenerative o calcifiche (per seduta, massimo 6 sedute per segmento o articolazione) TF PM 011233293 Onde d'urto radiali o pulsanti (per seduta) massimo 20 sedute per anno civile (1 gennaio - 31 dicembre) TF PM 000004341 Ossigenoterapia iperbarica (per patologie vascolari o lesioni trofiche) TF PM 000004345 Ossigenozonoterapia (per le altre patologie, esclusa colonna vertebrale) TF PM 000004313 Ossigenozonoterapia (per patologie della colonna vertebrale)

8 Prestazioni effettuate da osteopati, chiropratici e chiroterapisti Le prestazioni effettuate da osteopati, chiroterapisti o chiropratici sono rimborsate a seduta omnicomprensiva e non a prestazione. Per seduta si intende l intervallo di tempo giornaliero in cui avvengono le prestazioni, indipendente dal numero dei distretti trattati e dalla tipologia di prestazione erogata. N sedute IMPORTO TF PC 000004245 Chiroterapia, chiropratica o osteoterapia (a seduta) IMPORTO TOTALE DELLA SPESA Pagina 5 di 6 Mod. P01/R v001 (01/18) Compilare in ogni sua parte e firmare sempre la Dichiarazione di responsabilit relativa al proprio profilo (secondo chi ha emesso il documento di spesa) di seguito riportata.

9 DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA STRUTTURA SANITARIA DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA OPERATORE PROFESSIONALE MEDICO CHIRURGO : Il Fondo si riserva di disporre accertamenti amministrativi e/o controlli sanitari mediante specialisti dallo stesso prescelti, nonch di richiedere in originale i documenti di spesa e/o ogni altra documentazione afferente la pratica. Decreto Legislativo n. 196/2003 Tutela della privacy I dati forniti saranno trattati dal Fasdac in conformit al 196/2003 recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali. Il Fasdac garantisce il rispetto dei diritti dell interessato di cui al titolo II (artt.)

10 7-10) del Decreto Legislativo indicato Pagina 6 di 6 Il sottoscritto (Cognome e Nome) .. Direttore Sanitario della struttura .. dichiara, sotto la propria responsabilit ed essendo a conoscenza del fatto che chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o false o dati non pi rispondenti al vero soggiace a sanzione penale (art. 76 445/2000), che la Struttura sopra indicata in possesso dell'autorizzazione sanitaria, ove prevista, e che le prestazioni fatturate e riportate nel presente MODULO sono state effettuate da operatori professionali abilitati secondo la normativa vigente Data .. Timbro e firma .. Il sottoscritto (Cognome e Nome).