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1 CASSA AUTONOMA DI ASSISTENZA INTEGRATIVA DEI GIORNALISTI ITALIANI ANGIOLO BERTI Via Marocco, 61 - 00144 Roma - tel. +39 06 548831 - fax +39 06 54883220 MODULO PER LE PRESTAZIONI FISIOTERAPICHE (Mod. MPF-01) da compilare a cura del medico CODICE NOMINATIVO .. PATOLOGIA CAUSA DELLA DISABILITA .. ESAME OBIETTIVO .. DISABILITA .. VALUTAZIONE .. PROGETTO RIABILITATIVO ED OBIETTIVI TERAPEUTICI (risultati attesi).. PROGRAMMA RIABILITATIVO: .. ESAMI SPECIALISTICI .. DATA .. IL IL L autorizzazione preventiva necessaria SOLO in caso di classificazione CRONICA per gravi disabilit accertate, in tutti gli altri casi il presente MODULO deve essere inviato insieme alla fattura e all eventuale documentazione sanitaria prevista.
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