Modulo Prenotazione PET-TC globale corporea …

1 1/2 18F-FDG 18F-colina 68 Gallio-peptidi 18F-DOPA Luogo e data di Codice Sanitario Pol. A. Gemelli : Si No Residente .. Tel .. o Medico specialista richiedente l Per valutare la corretta indicazione all esame, si prega di compilare in stampatello, possibilmente con il Medico Curante, il presente Modulo che, compilato in tutte le sue parti, pena l annullamento della richiesta, dovr essere riconsegnato al centro PET-TAC (lun-ven: ore ) o inviato via fax al num.

2 063013745. PATOLOGIA DI BASE:.. Cito-Istologia:..Data diagnosi .. QUESITO CLINICO:.. Caratterizzazione metabolica Completamento di stadiazione Ristadiazione per: Imaging sospetto/dubbio Aumento marcatore tumorale: Quale:.. Ultimo valore:.. Altro .. Valutazione risposta al trattamento Data ultima PET-TC :..Num. tot. esami PET-TC eseguiti (anche presso altri Centri):.. Data ultima chirurgia.

3 Data termine: Terapia in corso (relativa alla patologia in esame): ormonoterapia Altro .. Diabete: No Si antidiabetici orali insulina Peso:..Kg Altezza: ..cm NB: allegare al presente Modulo : 1. fotocopia della tessera sanitaria personale 2. fotocopie di: relazione clinica/lettera di dimissione, es. cito-istologico, marcatori tumorali, referti indagini diagnostiche pi recenti relative alla patologia in esame (TC, RM, scintigrafia ossea, ecografia,..).

4 Al momento di eseguire l esame verr richiesto il consenso informato ed obbligatorio firmare di non essere in gravidanza. Il sottoscritto autorizza, per quanto di necessit , l Universit Cattolica del Sacro Cuore, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, al trattamento dei propri dati personali necessari all adempimento dei fini istituzionali. Data .. UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche Centro PET-TAC Modulo Prenotazione PET-TC globale corporea per Pazienti Ambulatoriali 2/2 La data di esecuzione dell esame verr comunicata telefonicamente solo dopo aver verificato la corretta indicazione all esame ed entro 7 giorni dal ricevimento del Modulo di Prenotazione .

5 Si raccomanda il Medico Curante di compilare due impegnative relative alla prestazione richiesta, secondo le specifiche sotto indicate e di consegnarle al Paziente che le presenter al Centro PET-TAC il giorno fissato per l esame: I impegnativa: Tomoscintigrafia globale corporea (PET) + Visita medico-nucleare II impegnativa: TC total body (collo, torace, addome completo) Preparazione e modalit di esecuzione esame PET-TC : L esame PET-TC consiste nella somministrazione endovenosa di una piccola quantit di radioisotopo e nella rilevazione della sua distribuzione nell organismo, con associata TC.

6 Digiuno completo da almeno 5 ore. L acqua si pu bere. Solo per i pazienti diabetici che eseguiranno un esame PET-TC con 18F-FDG: a. Diabete di tipo II (terapia orale): il giorno prima dell esame fare una cena leggera; il giorno dell esame fare una colazione leggera (tra le ore 7 e le ore 8), assumere la usuale terapia antidiabetica e rimanere a digiuno fino al completamento dell esame. b. Diabete di tipo I (terapia insulinica): il giorno dell esame fare colazione (tra le ore 7 e le ore 8), assumere la usuale terapia antidiabetica e rimanere a digiuno fino al completamento dell esame.

7 Non necessario sospendere terapie farmacologiche in corso. Portare tutta la documentazione clinica relativa alla patologia in esame inclusi gli esami TC, RM, ecografia, scintigrafia ossea,.. con relative immagini. Venire con abbigliamento comodo e senza oggetti di metallo (catenine, braccialetti, ecc.). La permanenza nel Centro di circa 3 ore; per i pazienti diabetici possibile che siano necessarie fino a 5 ore. In caso di rinuncia all esame, si prega di comunicarlo immediatamente ai seguenti recapiti: Tel.

8 0630156746 0630156747 (lun-ven: ore ); Fax: 063013745. UNIVERSITA CATTOLICA DEL SACRO CUORE FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA Dipartimento di Bioimmagini e Scienze Radiologiche Centro PET-TAC Modulo Istruzioni PET-TC globale corporea per Pazienti Ambulatoriali