Modulo privacy Sportello Auto 2016 - ania.it

1 1 Modulo PER LA RICHIESTA DI INFORMAZIONI (NON A SEGUITO DI SINISTRO) ALLO Sportello AUTO ANIA SU COPERTURA ASSICURATIVA AUTO O SU ATTESTATO DI RISCHIO DEL VEICOLO DI PROPRIETA DEL RICHIEDENTE TARGATO: .. Dal 1 gennaio 2013 la verifica della copertura assicurativa del veicolo di controparte a seguito di sinistro auto va richiesta esclusivamente alla CONSAP - Centro di Informazione Italiano, Pertanto le richieste di verifica a seguito di sinistro auto che per errore pervengono allo Sportello Auto sono trasmesse al Centro di Informazione Italiano, che provvede direttamente a fornire una risposta ai richiedenti. Il Modulo va compilato in stampatello e inviato via e-mail a o via posta ordinaria al seguente indirizzo dello Sportello Auto dell Ania che fornisce a consumatori e assicurati un servizio informativo in materia di assicurazione auto.

2 Ania Sportello Auto Via Aldo Rossi 4 20149 MILANO Il sottoscritto/a (*) .. Codice fiscale (*) .. Indirizzo (*) .. Cap (*) ..Citt (*) ..Prov. (*) .. Tel.. /.. E-mail (*) .. (*) dati obbligatori in qualit di (barrare e completare una delle voci sotto riportate): richiedente proprietario del veicolo targato: ..; delegato del richiedente proprietario del veicolo targato : .. come da delega firmata dal richiedente stesso, chiede di ricevere a titolo gratuito le seguenti informazioni (barrare le voci che interessano): se, nel periodo il veicolo sopra indicato sia stato assicurato ultimo attestato di rischio del veicolo sopra indicato altre informazioni su copertura / attestato di rischio del veicolo, specificate di seguito.

3 A tal fine, si allegano i seguenti documenti: - fotocopia del documento di identit del richiedente proprietario e, se designato, del delegato; - fotocopia del certificato di propriet o della carta di circolazione del veicolo; - eventuale delega firmata dal richiedente proprietario. Si unisce alla presente il consenso (del richiedente proprietario e, se designato, del delegato) per il trattamento dei dati personali, espresso ai sensi degli artt. 23 e 26 del Codice privacy ( n. 196/2003) e apposto sull accluso Modulo di informativa. Distinti saluti. Luogo e data .. Firma .. 2 Modulo DI DELEGA Il sottoscritto/a (*).

4 Codice fiscale (*) .. Indirizzo (*) .. Cap (*) ..Citt (*) ..Prov (*) .. Tel.. /.. E-mail (*) .. (*) dati obbligatori in qualit di proprietario del veicolo informazioni (non a seguito di sinistro) allo Sportello Auto Ania relative alla copertura auto o all attestato di rischio del veicolo sopra indicato , delega il/la a presentare all Ania, per conto e nell interesse del richiedente medesimo, formale e specifica richiesta di informazioni (non a seguito di sinistro) allo Sportello auto Ania su copertura auto o su attestato di rischio del veicolo sopra indicato , mediante l apposito Modulo predisposto dall Ania. Luogo e data .. Firma .. 3 INFORMATIVA privacy Ai sensi dell art.

5 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, c. d. Codice della privacy , informiamo che i dati personali forniti con la richiesta di ricerca di copertura assicurativa auto vengono trattati dall Ania, in qualit di titolare del trattamento, solo al fine di fornire il servizio di verifica del periodo di copertura relativo al veicolo di propriet del richiedente. I dati sono trattati - da dipendenti dell Ania appositamente incaricati - utilizzando modalit e procedure informatiche e/o manuali e applicando le misure di sicurezza appropriate in conformit degli artt. 31 e seguenti del Codice. I dati forniti con la richiesta, dopo la risposta alla richiesta stessa, vengono conservati per 30 giorni ai soli fini di documentazione del servizio reso e statistici.

6 La fornitura dei dati indicati nel Modulo di richiesta facoltativa, ma ovviamente condizione per poter ricevere le informazioni desiderate. Il richiedente pu esercitare i diritti di cui all art. 7 del Codice (conoscenza, aggiornamento, integrazione, rettificazione, blocco, cancellazione dei dati personali), nonch ottenere informazioni pi dettagliate, rivolgendosi all Ufficio privacy dell Ania, Via di San Nicola da Tolentino, 72 - 001867 Roma (tel.: 06-326881; fax: 06-3227135; e-mail: CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Letta l informativa che precede, consento al trattamento dei dati personali comuni e sensibili, necessari alla fornitura dell indicazione della copertura assicurativa del veicolo di propriet del richiedente - per le finalit e con le modalit che sono state rappresentate nell informativa stessa.)

7 Sono consapevole che, in difetto di consenso, l Ania non potr dare corso alle operazioni che lo richiedono, con le conseguenze che mi sono note. Luogo e Cognome e nome del richiedente Firma del richiedente .. Cognome e nome del delegato (se designato) Firma dell eventuale delegato (se designato).