MODULO VERSAMENTO VOLONTARIO - …

1 1. DATI DELL ADERENTE Cognome *: Nome *: codice Fiscale *: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di nascita: Prov: ( ) Tel. *: Indirizzo di residenza: CAP: e-mail*: Comune di residenza: Provincia: ( ) * campi obbligatori 2. DISPOSIZIONE PER CONTRIBUZIONE VOLONTARIA Importo VERSAMENTO VOLONTARIO : _____ 3. ISTRUZIONI DI VERSAMENTO COORDINATE BANCARIE DA UTILIZZARE : INTESTARIO FONDO PENSIONE PER I DIPENDENTI IBM DEPO bank ABI 05000 - CAB 01600 - C/C CC0016953000 CIN L codice IBAN: IT 15 L 05000 01600 CC0016953000 BIC CIPBITMM LA CAUSALE DEL VERSAMENTO : CONVOL SEGUITO DA codice FISCALE / COGNOME NOME DEL BENEFICIARIO ES. CONVOL / RSSMRA66E14F205K / ROSSI MARIO VALUTA DI VERSAMENTO : PER L INVESTIMENTO NEL MESE N, IL BONIFICO DEVE ESSERE EFFETTUATO CON VALUTA PER IL FONDO PENSIONE PER I DIPENDENTI IBM ENTRO IL 10 DEL MESE N.

2 E IMPORTANTE INDICARE LA GIUSTA CAUSALE CONVOL IN QUANTO IDENTIFICA IL VERSAMENTO DI CONTRIBUTO UNA-TANTUM. SI RICORDA INOLTRE DI PRESTARE PARTICOLARE ATTENZIONE AL codice FISCALE, CHE DEVE ESSERE RIPORTATO CORRETTAMENTE; CIO AL FINE DI EVITARE PROBLEMI NELL INDIVIDUAZIONE DEL BENEFICIARIO DEL VERSAMENTO E IL RELATIVO ACCREDITO NELLA SUA POSIZIONE INDIVIDUALE. Data Compilazione: .. /.. /.. Firma Aderente: _____ 4. DATI DI CHI EFFETTUA IL VERSAMENTO SE DIVERSO DA ADERENTE PRINCIPALE Cognome *: _____ Nome*: _____ codice Fiscale* Grado parentela*:_____ (Genitore, coniuge, altro) 5. FIRMA DI CHI EFFETTUA IL VERSAMENTO SE DIVERSO DA ADERENTE PRINCIPALE Firma di chi effettua il VERSAMENTO :_____ Data Compilazione:__/__/____ Pag. 1/2 convoldip18062015 MODULO VERSAMENTO VOLONTARIO CONTRIBUTO UNA-TANTUM ADERENTI SIA ATTIVI CHE DIFFERITI Ai sensi dell'articolo 13 del Decreto Legislativo 196 del 2003, il Fondo Pensione per i Dipendenti IBM, con sede in Via Roma, 15 -20090 Segrate (MI), Titolare del trattamento, La informa che, il trattamento dei suoi dati personali effettuato per la gestione dei contributi volontari; il conferimento dei dati necessario per perseguire le finalit menzionate.

3 Il trattamento sar effettuato con strumenti automatizzati e manuali. I suoi dati personali, che non saranno diffusi, potranno essere comunicati ai soggetti deputati alla gestione dei contributi previdenziali complementari e all'erogazione delle prestazioni pensionistiche complementari, a terzi per la fornitura di servizi informatici e di archiviazione e a soggetti cui la facolt di accedere ai dati sia riconosciuta da disposizioni di legge e/o di normativa secondaria. Gli incaricati che si occupano dell attivit amministrativa, potranno venire a conoscenza dei suoi dati personali esclusivamente per le finalit su menzionate. Lei potr rivolgersi al Titolare o al Responsabile del trattamento per far valere i Suoi diritti cos come previsti dall'articolo 7 del n. 196/03 scrivendo all indirizzo e-mail : NOTA BENE: L INCOMPLETA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO O LA MANCANZA DELLA FIRMA PREVISTA COMPORTA IL RIGETTO DELLA RICHIESTA PRESENTATA.

4 IL PRESENTE MODULO VA INVIATO, CONTESTUALMENTE ALL EFFETTUAZIONE DEL BONIFICO, VIA E-MAIL A: OPPURE VIA FAX AL N. 0226955173 Pag. 2/2 convoldip18062015