Monitoraggio Pressione intracranica nei traumi cranici

1 Monitoraggio Pressioneintracranica nei traumi craniciA. Punzo, G. Ambrosio, A. Silvestro, M. CarandenteUnit Operativa Complessa I Neurochirurgia , Antonio Cardarelli, Napoli2 Corso nazionale Emergenze in neurochirurgia, Napoli 25 settembre 2009La PIC la Pressione all interno della scatola cranica ed il risultato della relazione tra i varicompartimenti principi fondamentali che riguardano la Pressione intracranica si devono:alla teoria dei Prof. Monro (1788) e Kellie (1824)perfezionata da Burrows (1846) e Weedchecompresero le variazioni reciproche di volume tra sangue e CSFPICIl cranio un contenitore rigido e inestensibile in cui sono presenti i seguenti compartimenti.

2 Ematico 10% Liquorale 10% Parenchimale 80% (di cui il LCR 10%) PICIl patologico aumento di una delle tre componenti all interno della scatola cranica dopo un iniziale modesto compenso (spostamento del liquor verso gli spazi subaracnoidei spinali e poi del sangue venoso verso i seni venosi e le giugulari ed infine ridotto afflusso di sangue arterioso per compressione dei vasi) determina un aumento esponenziale della InizialecompensoAumento dellaPICI nizialmente piatta a causa della capacit di i meccanismi di compenso sono esauriti, si assiste ad un incremento esponenziale della PIC. PICC urva P/VCompliance dV/dPpotenziale di adattamento dello spazio intracranicoElastanza dP/dVla resistenza all espansione di una massa ipertensione intracranica pu determinare : 1.

3 Ischemia cerebrale mediante la riduzione della perfusione cerebrale (CPP = PAM PIC)2. Distorsioni ed erniazioni di tessuto cerebrale (incuneamento cerebrale) in presenza di masse focali3. Idrocefalo da compressione dell acquedotto di Silvio in presenza di un ernia cerebrale transtentorialeIpertensione endocranicaErnie cerebraliErnia del cingolo: giro cingolato sotto la falceErnia uncale: uncus nella fessura tentorialeErnia centrale transtentoriale: diencefalo e mesencefalo nella fessura tentorialeErnia tonsillare: tonsille cerebellari nel forame magnoLa CPP data dalla differenza CPP = MAP considera ottimale una CPP > 70 CPP spinge il sangue nei vasi, ma il loro calibro(CVR) che condiziona il flusso finale ottenuto (CBF).

4 Mentre le CVR non sono direttamente misurabili, la CPP lo . IlCBFin media varia da 55-60 ml/100 g di tessuto cerebrale/ minuto(75 sostanza grigia 45 sostanza bianca).Flusso ematico cerebrale CBF Pressione di perfusione cerebrale CPPL autoregolazione la capacit di mantenere costante il flusso ematico due tipi di autoregolazione:metabolica ematico cerebrale CBF AutoregolazioneL autoregolazione pressoria consiste nella variazione delle resistenze vascolari cerebrali al variare della CPP permantenere costante il CBF: riduzione della PA (o CPP) induce una vasodilatazione, aumento della PA (o CPP) induce una ematico cerebrale CBF Autoregolazione pressoriaL autoregolazioneagisce tra 50-150 mmHg di di fuori di questi valori, il CBF dipende dalla autoregolazionemetabolica permette di mantenere il CBF sufficiente e necessario al consumo di ossigeno cerebrale (CMRO2).

5 Flusso ematico cerebrale CBF Autoregolazione metabolicaMisurazione PICM etodiche non invasive poco affidabiliMetodiche invasiveMetodo diametro III ventricolo3. OftalmodinamometriaMisurazione PICM etodiche non invasivePuntura lombare con manometriaCatetere intracranicointraventricolareparenchimal esubduralesubaracnoideoMisurazione PICM etodiche invasiveMisurazione PICM etodiche invasive: Puntura LombareIntrodotta nel 1891 da Quinke che standardizz la tecnicaQuinke misurava la Pressione di CSF connettendo l ago da puntura lombaread una fine pipetta di vetro in cui il liquido poteva Pressione liquorale lombare non sicura n sicura perch pu causare una sindrome da impegno (ernia tonsillare o uncale).

6 Misurazione PICM etodiche invasive: Puntura LombareNon accurata perch lo spazio subaracnoideospinale pu essere isolato da quello sopratentorialese le vie liquorali sono bloccate vicino all incisura Pressione liquorale lombare 80-180 Pressione mantiene un valore medio ma fluttua intorno a questo valore perch risente delle escursioni respiratorie e del battito l inspirazione la Pressione liquorale si riduce. Misurazione PICM etodiche invasive: Puntura LombareMisurazione PICM etodiche invasive: Puntura lombareQuando si contraggono i muscoli addominali la Pressione liquorale la compressione giugulare la Pressione liquorale DI POSIZIONAMENTO Intraparenchimale Intraventricolare Subaracnoideo SottoduraleMisurazione PICM etodiche invasive: cateteri intracraniciPer il Monitoraggio della PIC si usano cateteri di rilevazione della Pressione ,idraulici, a fibre ottiche o microsensori a ponte di Weatstone.

7 Questi ultimi non si bloccano con frustoli e aria, non necessario resettare lo zero, non dipendono dalla posizione della PICM etodiche invasive: cateteri intracraniciTrasduttori PICSEDE INTRAVENTRICOLARE: misura PIC con possibilit di rilevazione dell liquor3. Possibilit di ricalibrazione4. Meno di inserzione in caso di ventricoli piccoli pi elevato di infezione ed emorragie3. Frequenti ostruzioni4. Necessit di controllare la posizione della testa5. Pericoloso in caso di ventricoli compressi o dislocati6. Controindicato in presenza di falde ematiche extracerebrali instabiliSEDE INTRAPARENCHIMALE: posizionamento (anche a letto del paziente) rischio di infezione3.

8 Meno invasivo4. lettura nel di drenare il liquor3. Impossibile la ricalibratura4. Costoso5. Posizionamento alla ciecaSottoduralePossibilita di utilizzo anche a livello lombareSEDE EPIDURALE, SUBDURALE E invasivi dell di drenare liquor2. Scarsa accuratezza3. Scarsa affidabilit a lungo SCEGLIERE La scelta della sede del Monitoraggio dipende da:- quadro clinico- necessit di drenaggio liquorale-disponibilit del sistema-familiarit del chirurgo-quadro TC (dimensioni ventricoli, presenza di falde )QUALE SCEGLIERES arebbe sempre da preferire la sede intraventricolareinquanto: Permette l evacuazione anche del liquor Non risente della compartimentazione del cervelloCONTRO:Pi difficoltoso da inserire e con maggiore rischio di infezione (5% in pi ).

9 Non fare pi di 2 tentativi di posizionamento catetere subdurale o disponibili cateteri che possono essere usati sia per la misurazione ventricolare e parenchimaleE indispensabile la contemporanea misurazione della Pressione arteriosa media(MAP)per il Monitoraggio continuo di inserzionepreferibilmente emisfero destro, foro di trapano frontale nel punto di Kocher ( a 3 cm dalla linea mediana a 2 cm dalla coronale)Misurazione PICM etodiche invasive: cateteri intracraniciUtilizzare il trocar pertunnellizzare il catetere sotto la cuteContinuare ad avanzare il trocar fino a che il trocar stesso e il tubo trasparente non sono fuori ben visibili.

10 Separare il trocar eil tubo dal catetereTenere il catetere ad angolo retto sul cranio ed avanzarlo verso il ventricolo laterale alla profondit il catetere in corrispondenza della freccia nera per fare apparire 3 cm di stiletto Tenendo il catetere ad angolo retto sul cranio avanzarlo verso il ventricolo laterale alla profondit il catetere bloccato sfilare dolcemente lo stilettoTendere indietro il catetere in modo da non lasciare eccessi in prossimit del il catetere con la apposite clip di ancoraggio, per sicurezza alla cute direttamente e chiudere l incisioneTaratura del il collegamento del trasduttore il monitor va azzerato premendo il pulsante P0 mentre il trasduttore immerso nella fisiologica del il codice di riferimento ZERO che dar il monitor (questo sar utile ogni qual volta si dovr spegnere e riaccendere il monitor in modo da ripristinare il giusto riferimento monitor/paziente)Misurazione PICM onitor per la rilevazione Una volta introdotto il trasduttore, verificare che il monitor rilevi valori positivi per assicurarsi di essere in sede.