MW Demande de RMI

1 Demande de RMI. (Revenu Minimum d'Insertion). Art. L 262-1 et suivants du code de l'action sociale et des familles 12325*01. Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-m me Votre conjoint(e), votre concubin(e) ou votre pacs (e), vivant au foyer Madame Monsieur Madame Monsieur Votre nom : Son nom : Votre nom d' poux(se) : Son nom d' poux(se) : Votre pr nom : Son pr nom : Votre date de naissance : Sa date de naissance : Votre nationalit : Sa nationalit : Fran aise Espace conomique europ en* Autre Fran aise Espace conomique europ en* Autre Votre num ro de S curit sociale (si vous en avez un) Son num ro de S curit sociale (s'il en a un). Etes-vous inscrit(e) la Caisse d'allocations familiales Est-il(elle) inscrit(e) la Caisse d'allocations familiales de votre d partement de r sidence ?

2 De son d partement de r sidence ? oui non oui non votre n d'allocataire Caf son n d'allocataire Caf Etes-vous ou avez-vous t inscrit(e) un autre organisme Est-il(elle) ou a-t-il(elle) t inscrit(e) un autre organisme d'allocations familiales ? d'allocations familiales ? oui non oui non votre n d'allocataire son n d'allocataire Votre adresse compl te Adresse : Code postal : Commune : Num ro de t l phone : domicile autre (travail ou portable). Depuis quelle date r sidez-vous cette adresse ? Cette information peut nous servir vous faire obtenir une aide au logement OU : Nom et adresse de l'organisme o vous avez lu domicile (Centre Communal d'Action Sociale, association, organisme agr ) : Votre logement (cochez la case qui vous concerne). Vous payez un loyer Vous tes log (e) gratuitement Vous touchez une aide au logement Si vous n'avez pas d'aide au logement, faites une Demande aupr s de votre Caf ou Msa Vous tes propri taire Vous remboursez un pr t immobilier Vous ne remboursez pas de pr t immobilier Vous payez une participation votre logement (camping, caravane, h bergement payant.)

3 Vous tes dans un autre cas. Pr cisez lequel : Votre situation familiale (cochez la case qui vous concerne). Vous vivez seul(e) depuis le Cette information peut nous servir vous faire obtenir une allocation de parent isol . Attendez-vous un enfant ? oui non (si vous tes enceinte et que vous n'avez pas fait votre d claration de grossesse, pensez la faire rapidement). * Les pays de l'Espace conomique europ en Allemagne Autriche Belgique Danemark Espagne Finlande Royaume-Uni Gr ce Irlande Islande Italie Liechtenstein . Luxembourg Norv ge Pays Bas Portugal Su de Partie r serv e au service instructeur P 1170001 E N d'instruction DRMI. 2 Demande de RMI (Revenu minimum d'insertion). Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant votre foyer Nom et pr noms Lien de parent Date de naissance Situation Nationalit.

4 Fille, fils, ni ce, neveu, Scolarit , apprentissage, enfant recueilli, parent,.. activit professionnelle, ch mage, autres cas . 1. 2. 3. 4. 5. Vos droits pension alimentaire ! Si vous tes c libataire et sans enfant, ne remplissez pas cette rubrique. Vous tes mari (e) et vous ne vivez plus avec votre conjoint .. oui non Si oui : . Vous avez demand une pension alimentaire pour vous-m me .. oui non Vous avez un ou des enfants charge et vous ne vivez pas avec le ou les parents .. oui non Si oui : . Vous touchez l'allocation de soutien familial .. oui non . Vous avez un jugement au sujet de la pension alimentaire .. oui non . Vous touchez une pension alimentaire .. oui non . Vous avez demand une pension alimentaire .. oui non Vous vivez seul(e) avec votre(vos) enfant(s) et ne touchez pas d'allocation de soutien familial.

5 Oui non ! Si vous tes dans ce dernier cas ou si vous n'avez pas demand de pension ou l'allocation de soutien familial, vous devez en faire la Demande . Vous souhaitez tre dispens (e) de cette d marche .. oui non ! Attention, cette dispense n'est pas accord e automatiquement, pr cisez dans une lettre pourquoi vous demandez cette dispense. Votre situation professionnelle actuelle Vous-m me Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacs (e). Sans activit professionnelle .. depuis le depuis le depuis toujours depuis toujours Ch meur indemnis .. depuis le depuis le Ch meur non indemnis .. depuis le depuis le Etes-vous inscrit l'Assedic ? .. oui non oui non Salari (e) y compris Apprentissage .. depuis le depuis le et Contrat emploi consolid (CEC). Etes-vous travailleur saisonnier ou intermittent ?

6 Oui non oui non (sauf intermittent du spectacle). Contrat emploi solidarit (CES) .. date de d but date de d but date de fin date de fin Stagiaire de la formation professionnelle .. depuis le depuis le . Etes-vous r mun r (e) ? .. oui non oui non Indiquez le nom, adresse et n de t l phone .. de votre employeur ou organisme de formation Non salari , y compris exploitant agricole .. depuis le depuis le (compl tez le formulaire compl mentaire). Indiquez si vous cotisez .. l'Urssaf la Msa l'Urssaf la Msa Aide familial(e) agricole .. depuis le depuis le Etudiant(e) .. depuis le depuis le Retrait (e), Pensionn (e) .. depuis le depuis le Avez-vous une pension du r gime agricole ? . oui non oui non Autres cas (maladie, maternit , hospitalis , d tenu, artiste auteur, cong parental, cong non r mun r , etc.)

7 Pr cisez Vous avez demand une pension de retraite, d'invalidit , une rente accident de travail, l'allocation de veuvage, l'allocation aux adultes handicap s. Pr cisez .. 3 Demande de RMI (Revenu minimum d'insertion). Vos revenus des 3 derniers mois Par exemple, si vous faites votre Demande en mai, indiquez les revenus per us pour les mois de f vrier, mars et avril. ! N'indiquez pas vos prestations familiales, votre Vous-m me Votre conjoint(e), Enfant ou personne Enfant ou personne aide au logement, votre allocation aux adultes concubin(e) de moins de 25 ans de moins de 25 ans handicap s : elles seront prises en compte ou pacs (e) (1) (2). automatiquement. Nom : _____ Nom : _____. N'indiquez pas non plus votre prime pour l'emploi. Vous devez inclure les acomptes et avantages en Pr nom : _____ Pr nom : _____.

8 Nature per us au cours du mois, ainsi que les revenus per us l' tranger, m me non imposables en France. S'il n'y a pas de revenu d clarer laisser toute la colonne vide, Salaires nets per us y compris Contrat emploi consolid (CEC) . Contrat emploi solidarit (CES) . Revenus de stages de formation . Indemnit s journali res (maladie, maternit , paternit , accident du travail, allocation de remplacement) . Allocations de ch mage . Pensions alimentaires re ues . Autres pensions, rentes, retraites imposables ou non . Allocation de veuvage . Autres revenus (location de biens immobiliers, revenus de capitaux plac s, primes d'assurance vie, . indemnit s repr sentatives de frais, etc.), Pr cisez : _____ _____ _____ _____. D clarez le montant de l'argent plac.

9 Ou non plac qui ne vous apporte pas de revenu actuellement (ex. : plan pargne logement) . Poss dez-vous un terrain ou un logement qui n'est pas lou ? oui non. Pr cisez : _____ _____ _____ _____. Important : Si vous ne percevez plus certains revenus indiqu s ci-dessus, pr cisez de quels revenus il s'agit. _____ _____ _____ _____. Depuis quelle date ? _____ _____ _____ _____. Si vous touchez ou allez toucher un revenu la place, pr cisez lequel. _____ _____ _____ _____. Je certifie sur l'honneur l'exactitude de cette d claration. Je m'engage signaler imm diatement tout changement modifiant cette d claration. Date et signature du demandeur ou de son repr sentant, du conjoint, concubin ou pacs . La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations (Article du code de l'action sociale et des familles - Article du code p nal).

10 La Caf ou la Msa v rifie l'exactitude des d clarations. La loi n 78-17 du 06/01/1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux libert s s'applique aux r ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'acc s et de rectifi- cations pour les donn es vous concernant aupr s de l'organisme qui a trait votre Demande . Vous avez rempli votre Demande de RMI. Pour que votre dossier soit complet, vous devez fournir les pi ces indiqu es ci-apr s. 4 Demande de RMI (Revenu Minimum d'Insertion). Informations pratiques Pi ces joindre au dossier Si vous tes d j allocataire de la Caf ou Msa, fournissez uniquement les pi ces suivantes, en originaux ou photocopies lisibles. En fonction de votre situation Si vous tes domicili (e) aupr s d'un organisme agr L'attestation de l'organisme Si vous tes travailleur(se) saisonnier(e) ou intermittent(e) sauf Votre d claration de revenus de l'ann e civile pr c dant votre intermittent(e) du spectacle Demande .