n° 50040#05 vous attendez un enfant - ameli.fr

1 vous attendez un enfantLes sept examens m dicauxmensuels obligatoires, vous seront rembours s 100% par votre organismede d assurance , sage-femm e vient de vousconfirmer que vous attendezun b b .Pour le suivi m dical de votre un carnet de sant grossesse, selon les modalit s d finies par le service de protection envoyez :S. 4110 fVotre m decin ou votren 50040#05 Imm diatement, et au plus tard avantla fin de la 14e semaine de grossesse,l organisme charg de vous verser avec les feuilles de soins correspondantaux examens m dicaux et delaboratoire que vous venez de passer,afin d obtenir la prise en charge dusui vi de votre grossesse e t de votre Le 3 me volet (rose), votreorganisme d'assurance maladie,maternit vous sera adress prestations des prestations familiales ?Sous quel num ro d allocataire ?Si OUI indiquez votre num ro d immatriculationSi NON quel(le) assur (e) tes- vous rattach (e) ?Son nom et son pr nomPremier examen m dical pr natal( adresser l organisme charg des prestations familiales)a subi lel examen m dical g n ral et obst trical.

2 J atteste galement que les examens obligatoires pr vus par la r glementation ont t PRESUMEES ignature du m decin ou de la sage-femme :DU DEBUTLe Signature :Attestation du m decinSignatureS. 4110 xAgricoleNon agricoleSalari eNon salari eSans activit professionnelleAutre, pr cisez :Pr nomLieu de naissanceDate de naissanceAdresseProfessionVous tes :OUINONQ uiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations est passible de p nalit s financi res, d'amende ou de la sage-femmeDE LA GROSSESSEn 10112*0X Je soussign (e), certifie que MadameElle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s du directeur de votre Caisse d allocations loi N 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce la S curit Sociale).nom et pr nom du m decin ou de la sage-femmen structure identifiantraison socialeadresse(AM, F INESS ou SIRET)et/ou d'emprisonnement (Art.

3 313-1, 441-1 et L441-6 du Code p nal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du CodeNom de familleNom d usage(de naissance))ueill ay li's te fitatlucaf(Fonctionnaire1er voletCode postalvilleJe soussign e certifie exacts les renseignements fournis ci-dessusde la femme enceinten , voie, rueEtes- vous assur e sociale ?OUINONSon num ro d immatriculationRenseignements concernant la femme enceinteNombre d enfants chargeNombre de grossesses ant rieuresvoulez-vouspr ciser ? (r ponse facultative)Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)Premier examen m dical pr natal( adresser l organisme d assurance maladie-maternit )Je soussign e certifie exacts les renseignements fournis ci-dessusSignaturen 10112*0xElle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s du directeur de votre Caisse d allocations loi N 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations est passible de p nalit s financi res, d'amende et/ou d'emprisonnement (Art.)

4 313-1, 441-1 et 441-6 du Code p nal, art. L. 114-13 et L. 162-1-14 du Codede la S curit Sociale).a subi lel examen m dical g n ral et obst trical. J atteste galement que les examens obligatoires pr vus par la r glementation ont t PRESUMEES ignature du m decin ou de la sage-femme :DU DEBUTA ttestation du m decinS. 4110xou de la sage-femmeDE LA GROSSESSE Je soussign (e), certifie que Madamenom et pr nom du m decin ou de la sage-femmen structure identifiantraison socialeadresse(AM, F INESS ou SIRET)3 me voletde la femme enceinteRecevez- vous des prestations familiales ?Sous quel num ro d allocataire ?Si OUI indiquez votre num ro d immatriculationSi NON quel(le) assur (e) tes- vous rattach (e) ?Son nom et son pr nomAgricoleNon agricoleSalari eNon salari eSans activit professionnelleAutre, pr cisez :Pr nomLieu de naissanceDate de naissanceAdresseProfessionVous tes :OUINONNom de familleNom d usage(de naissance))ueill ay li's te fitatlucaf(FonctionnaireCode postalvillen , voie, rueEtes- vous assur e sociale ?

5 OUINONSon num ro d immatriculationRenseignements concernant la femme enceinteNombre d enfants chargevoulez-vouspr ciser ? (r ponse facultative)Le Signature :maternelle et infantile (PMI) de votre d trouverez galement dans ce carnet, des informations l autorit parentale, lesrestations sociales, le cong putiles sur la filiation, l exercice de maternit et le cong de paternit et d'accueil del' 1er et 2 me volets (bleus)A quel organismedevez- vous adresser lesPourquoi un 2e voletSi vous tes salari e, qui pouvez-vousaussi signaler votregrossesse ?sSi vous recevez d j des prestations familiales d une CAF, d une CMSA ou de la SNCF :A l organisme qui vous verse habituellement vos vous ne recevez pas encore de prestations familiales ou si vous recevez des prestationsfamiliales d un autre organisme :- vous devez tout d abord, si vous vivez en couple, choisir lequel d entre vous sera l allocataire,c est- -dire celui au nom duquel sera ouvert votre choix est important car l organisme dont vous d pendrez pour les prestations familiales et quivous devrez adresser ces volets, est d termin par la situation professionnelle de l allocataire, oupar la situation du conjoint, concubin ou partenaire PACS si l allocataire est sans activit Puis consultez le tableau Pour que l organisme charg des prestations familiales l adresse au service de protection maternelle et infantile qui est charg de la protection des femmes enceintes et des enfants de moins de 6 Si votre grossesse pr sente un risque m dical ou social particulier, et en accord avec votre m decintraitant ou votre sage-femme, ce service peut vous proposer une aide sous diff rentes formes.

6 Visited'une sage-femme, travailleuse familiale, conditions de travail d une femme enceinte font l objet d une surveillance particuli re de la partde la m decine du travail qui vous pouvez signaler votre vous ne connaissez pas les coordonn es de votre Caisse d allocations familiales, renseignez- vous aupr s de votre mairie ou surles site Internet et " ".SITUATION PROFESSIONNELLE ORGANISMECOMP TENTou partenaire pacsquelle qu elle soitCaisse d allocations familiales(CAF) SNCF chef d'exploitation ou d'entreprise agricole, Caisse de mutualit sociale agricolequelle qu elle soit(CMSA)Caisse d allocations familiales(CAF)sans activit professionnelle (1)(1) Y compris les pensionn s d invalidit et de vieillesse, ainsi que les ch meurs, sauf pour les personnes ayant eu une activit agricole qui continuent de relever de laCaisse de mutualit sociale agricole. de l'a llocataire choisi(e) de son conjoint, concubin l'organisme charg des prestations familiales ?

7 Locales, service public hospitalier)agricole) Caisse de mutualit sociale agricole- fonctionnaire (Etat, Collectivit s - employeur- travailleur ind pendant (sauf exploitant - alari (e) (sauf salari agricole ou de la SNCF) s- employeur- salari (e) ou fonctionnaire- travailleur ind pendant- sans activit professionnelle (1)(CMSA)salari (e) de la SNCF quelle qu elle soit1er et 2 me volets (bleus) ?salari (e) ou non-salari (e) agricole (conjointcollaborateur, associ d' ) - chef d'exploitation ou d'entreprise agricole, - salari (e) ou non-salari (e) agricoleRecevez- vous des prestations familiales ?Premier examen m dical pr natal( adresser l organisme charg des prestations familiales)a subi lel examen m dical g n ral et obst trical. J atteste galement que les examens obligatoires pr vus par la r glementation ont t PRESUMEES ignature du m decin ou de la sage-femme :DU DEBUTLe Signature :Attestation du m nomLieu de naissanceDate de naissanceOUINONou de la sage-femmeDE LA GROSSESSEn 10112*05 Je soussign (e), certifie que MadameElle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s du directeur de votre Caisse d allocations loi N 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce et pr nom du m decin ou de la sage-femmen structure identifiantraison socialeadresse(AM, F INESS ou SIRET)Nom de familleNom d usage(de naissance))ueill ay li's te fitatlucaf(1er voletJe soussign e certifie exacts les renseignements fournis ci-dessusde la femme enceinteRenseignements concernant la femme enceinteNombre d enfants chargeNombre de grossesses ant rieuresvoulez-vouspr ciser ?

8 (r ponse facultative)Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)Si OUI indiquez votre num ro d immatriculationSi NON quel(le) assur (e) tes- vous rattach e ?Son nom et son pr nomEtes- vous assur e sociale ?OUINONSon num ro d immatriculationCode postalvillen , voie, rueCode postalvillen , voie, rueSon adresseVotre adresseAgricoleNon agricoleSalari eNon salari eSans activit professionnelleAutre, pr cisez :Profession de l'assur (e)FonctionnaireSous quel num ro d allocataire ?De quel organisme ?(compl tez ci-dessous) La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de tenterd'obtenir des avantages indus (art. L. 114-13 du Code de la s curit sociale, art.)

9 313-1, 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du Code p nal).En outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application des arts L. 114-17 et L. 162-1-14 du Code de la s curit sociale).fSPECIMENP remier examen m dical pr natal( adresser l organisme charg des prestations familiales)S. 4110 fnom et pr nom du m decin ou de la sage-femmen structure identifiantraison socialeadresse(AM, F INESS ou SIRET)2 me voleta subi lel examen m dical g n ral et obst trical. J atteste galement que les examens obligatoires pr vus par la r glementation ont t PRESUMEES ignature du m decin ou de la sage-femme :DU DEBUTA ttestation du m decinou de la sage-femmeDE LA GROSSESSE Je soussign (e), certifie que MadameElle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s du directeur de votre Caisse d allocations loi N 78-17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce des prestations familiales ?

10 Le Signature :SignaturePr nomLieu de naissanceDate de naissanceOUINONNom de familleNom d usage(de naissance))ueill ay li's te fitatlucaf(Je soussign e certifie exacts les renseignements fournis ci-dessusde la femme enceinteNombre d enfants chargeNombre de grossesses ant rieuresvoulez-vouspr ciser ? (r ponse facultative)Temps de transport quotidien (domicile, travail et retour)Si OUI indiquez votre num ro d immatriculationSi NON quel(le) assur (e) tes- vous rattach e ?Son nom et son pr nomEtes- vous assur e sociale ?OUINONSon num ro d immatriculationCode postalvillen , voie, rueCode postalvillen , voie, rueSon adresseVotre adresseAgricoleNon agricoleSalari eNon salari eSans activit professionnelleAutre, pr cisez :Profession de l'assur (e)FonctionnaireSous quel num ro d allocataire ?De quel organisme ?(compl tez ci-dessous)La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de tenterd'obtenir des avantages indus (art.)