Nº SOLICITUD FORMULARIO SOLICITUD DE LICENCIA DE …

1 SOLICITUD DE LICENCIA DE CONDUCIRCon car cter de Declaraci n Jurada FORMULARIO006/17 DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIR N / PASAJE / N / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACI N)TEL FONO FIJO / CELULARCORREO ELECTR NICO (E-MAIL)NOMBRES Y APELLIDOSDNIDISTRITOPROVINCIAREGI NI. DATOS DEL SOLICITANTEII. SERVICIO SOLICITADO (Marcar con un aspa X )N SOLICITUDDOCUMENTO DE IDENTIDAD (Ver al reverso las instrucciones)NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURASFORMULARIO GRATUITO LEER INSTRUCCIONES AL DORSOM inisteriode Transportesy ComunicacionesViceministerio deTransportesDirecci n Generalde Autorizaciones en TransportesOficina de Atenci n al Ciudadano y Gesti n DocumentalV. DECLARACI NPara el tr mite de duplicado, declaro bajo juramento haber entregado mi LICENCIA de conducir deteriorada o en su defecto declaro bajo juramento la p rdida o robo de mi LICENCIA de los tr mites de recategorizaci n, revalidaci n, canje declaro bajo juramento efectuar la devoluci n de la LICENCIA de conducir anterior, o en su defecto declaro bajo juramento la p rdida o robo, de forma previa a la entrega de la nueva LICENCIA de bajo juramento tener conocimiento que tramitar un duplicado, recategorizaci n, revalidaci n, canje o nueva LICENCIA de conducir de cualquier clase, estando retenida, suspendida, cancelada o inhabilitado para obtenerla.

2 Motivar ser sancionado hasta con la inhabilitaci n definitiva para obtener una LICENCIA de conducir (Art. 317 del 016-2009-MTC). Declaro bajo juramento tener conocimiento que en caso de proporcionar informaci n falsa, uso de documentaci n falsificada o adulterada, cuando la informaci n registrada en el Sistema Nacional de Conductores difiere de la realidad, cuando el titular no se hubiera sometido a cualquiera de los ex menes o por incumplimiento de los requisitos establecidos, la autoridad administrativa podr declarar la nulidad del acto sustentado en dicha declaraci n, informaci n o documento (Art. 27 N 007-2016-MTC), as como imponer una multa de entre cinco (5) a diez (10) unidades impositivas tributarias vigente a la fecha de pago, sin perjuicio del inicio de la acci n penal en caso corresponda, (Numeral del Art.)

3 34 del Texto nico Ordenado de la Ley N 27444 Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N 004-2019-JUS). Declaro bajo juramento no estar privado por resoluci n judicial firme con calidad de cosa juzgada del derecho a conducir veh culos del transporte terrestre ni contar con mandatos de reexaminaci n m dica y psicol gica, y en el caso de refugiados contar con la respectiva LICENCIA de conducir vigente, la cual estar sujeta a la verificaci n posterior por el Ministerio de Relaciones Exteriores de conformidad al N 007-2016-MTC. Declaro bajo juramento no contar con multas pendientes de pago ni sanciones pendientes de cumplimiento por infracciones tipificadas en el Texto nico Ordenado del Reglamento Nacional de Tr nsito, impuestas mediante actos administrativos firmes o que hayan agotado la v a administrativa, seg n la informaci n del Registro Nacional de Sanciones; as como no contar con multas electorales.

4 En caso el solicitante haya impugnado en la v a contencioso administrativa, se dar por cumplido este requisito con la presentaci n de la copia certificada de la sentencia judicial o de la resoluci n judicial que dicta medida cautelar favorables a los intereses del recibir notificaciones de alerta antes del vencimiento de mi LICENCIA y otra informaci n de los servicios brindados por el Ministerio de Transportes y ComunicacionesFIRMA DEL POSTULANTEHUELLA DACTILARPOSTULANTEDE SER EL CASO, DEBER ADJUNTAR LOS REQUISITOS SE ALADOS EN EL TEXTO UNICO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOSIII. ENTIDADES COMPLEMENTARIASN DE RECIBODE ACOTACI NFECHA DE PAGOFECHA DE REGISTRON LICENCIA DE CONDUCIRCENTRO DE EMISI CANJESOBTENCI NREVALIDACI NEXPEDICI N(Recategorizaci n)DUPLICADODIPLOM TICOEXPEDIDA EN OTRO PA SMODIFICACI N DE LA INFORMACI NMILITAR O POLICIALEXTRANJERO ESPECIAL(Convenio) LICENCIA DE conducir CLASE A I IIA IIB IIIA IIIB IIICLICENCIA DE CATEGOR A ESPECIAL(Materiales y Residuos Peligrosos)ESTABLECIMIENTOS DE SALUDIV.

5 DERECHO DE TR MITEESCUELA DE CONDUCTORESCENTRO DE EVALUACI NNombre/Raz n SocialNombre/Raz n SocialNombre/Raz n SocialNro. de CertificadoNro. de CertificadoNro. de CertificadoFecha de Emisi nFecha de Emisi nFecha de Emisi nN SOLICITUDFECHA DE REGISTROFORMULARIO007/17 SOLICITUD DE LICENCIA DE CONDUCIRN DOCUMENTO DE IDENTIDADFIRMA DEL POSTULANTEHUELLA DACTILARPOSTULANTECI/TIPTPCECIDCSROTROPA RA TODO TR MITEINSTRUCCIONES GENERALESF ormulario para uso de solicitudes de licencias de conducir de la ESPEC FICASO ficina de Atenci n al Ciudadano y Gesti n DocumentalTENER EN CUENTA:1. Precisar domicilio en la SOLICITUD (Avenida / Calle / Jir n / Pasaje / N / Departamento / Manzana / Lote / Urbanizaci n).2. Se debe consignar tel fono fijo y/o Los documentos que se adjunten deben estar I : DATOS DEL SOLICITANTE1.

6 El tipo y n mero de documento de identidad ser n seleccionados y consignados de acuerdo a los siguientes acr nimos / siglas:- DNI:Documento Nacional de Identidad- CI/TI:Carn de Identidad / Tarjeta de identidad- PTP:Permiso Temporal de Permanencia- CE:Carn de Extranjer a- CID:C dula de Identidad- CSR:Carn de Solicitante de Refugio o Asilo RUBRO IV : DERECHO DE TR MITE1. Los pagos en el Banco de la Naci n se efect an en cualquier Centro de atenci n a nivel nacional o a trav s de la pasarela de pago dispuesta por el Banco de la Naci V : DECLARACI N1. Verifique que la informaci n sea correcta y consigne su firma y huella dactilar (postulante). Asimismo, suscriba la declaraci n jurada que valida la veracidad de lo declarado.