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Névralgie pudendale : actualisation des …

N vralgie pudendale : actualisation des connaissances et conduite pratique E. Bautrant*, J. Eggermont, R. Boyer, L. Raffi, P. Weber, V. Morel et S. Collet Centre l'Avanc e de r habilitation pelvi-p rin ale 25 avenue Victor Hugo. 13100 Aix-en-Provence La n vralgie du nerf pudendal est la fois largement sous-estim e et diagnostiqu e en exc s. Porter son diagnostic n cessite une connaissance pr cise de ses sympt mes dont le principal est le site de la douleur. Celle-ci doit tre enregistr e dans le territoire du nerf pudendal et de ses branches : Terrtoire du nerf rectal inf rieur : anus, peau p ri-anale, ampoule rectale, arc dorsal du sphincter anal.

A propos des techniques utilisées, citons rapidement les dilatations digitales à l’aveugle du canal dAlcock décrites initialement par Shafik, régulièrement remises au goût du

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  Canal, Alcock, Du canal d

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1 N vralgie pudendale : actualisation des connaissances et conduite pratique E. Bautrant*, J. Eggermont, R. Boyer, L. Raffi, P. Weber, V. Morel et S. Collet Centre l'Avanc e de r habilitation pelvi-p rin ale 25 avenue Victor Hugo. 13100 Aix-en-Provence La n vralgie du nerf pudendal est la fois largement sous-estim e et diagnostiqu e en exc s. Porter son diagnostic n cessite une connaissance pr cise de ses sympt mes dont le principal est le site de la douleur. Celle-ci doit tre enregistr e dans le territoire du nerf pudendal et de ses branches : Terrtoire du nerf rectal inf rieur : anus, peau p ri-anale, ampoule rectale, arc dorsal du sphincter anal.

2 Territoire du nerf p rin al : p rin e, vagin, l vres, arc ventral du sphincter anal, ur tre et probablement le col v sical . Territoire du nerf dorsal du clitoris : clitoris, p nis, inguinal et peut- tre jusqu'en fosse iliaque. Seule cette tude pr cise de la localisation de la douleur, associ e d'autres crit res peut permettre de porter le diagnostic de n vralgie pudendale ( Crit res d'Aix-en-Provence ). 1/ Les examens compl mentaires : Aucun examen para-clinique n'est pathognomonique de la n vralgie pudendale . Ne portons pas le diagnostic sur les seuls r sultats de l' lectromyogramme ( EMG ) p rin al.

3 Celui-ci est tr s souvent pathologique chez la femme qui a accouch et pr sente la fois de nombreux faux positifs et faux n gatifs. Le consensus actuel n'impose donc pas sa pratique syst matique et l'EMG ne sera demand que lorsqu'un argument suppl mentaire est n cessaire. Il sera alors interpr t en fonction du terrain et des sympt mes ( 1 ). En revanche, Le diagnostic de n vralgie pudendale est suffisamment s rieux pour imposer une exploration anatomique. L' chographie pelvienne est un minimum et le dossier devra comprendre un scanner ou plus efficacement, une IRM pelvi-p rin ale afin de ne pas m conna tre une tiologie tumorale la symptomatologie douloureuse, certes peu fr quente mais toujours possible.

4 2/ Les diagnostics diff rentiels : Ils sont nombreux , comportant souvent une aggravation en position assise et seule une analyse s miologique fine permet de les diff rencier. Le gyn cologue devra par exemple, diff rencier la symptomatologie douloureuse vulvaire spontan e ( vulvodynie ) de la n vralgie pudendale de la br lure vulvaire provoqu e au contact des rapports ou des tampons de la vestibulodynie provoqu e (vestibulite vulvaire). L'urologue devra diff rencier la pollakiurie uniquement diurne de la n vralgie pudendale de la grande pollakiurie diurne et nocturne de la cystite interstitielle.

5 Le proctologue devra diff rencier la br lure para-anale le plus souvent lat ralis e de la n vralgie pudendale de la douleur spastique anale centrale du syndrome myo-fascial des l vateurs de l'anus. 3/ Les traitements de premi re intention : D s le diagnostic voqu devant les crit res cliniques, un traitement doit tre mis en place. Il n'y a pas d'antalgique particuli rement efficace dans cette indication mais les d riv s du Tramadol semblent apporter l'accalmie la plus r guli re. Un consensus se fait vers l'introduction primaire de la Pr gabaline ( Lyrica ) plut t que du Clonazepam ( Rivotril ) qui n'a pas d'AMM dans cette indication.

6 La Pr gabaline ayant l'avantage d'avoir aussi une action myo-relaxante utile pour le traitement de la r action de contracture myo-fasciale p rin ale qui accompagne rapidement toute n vralgie pudendale si elle n'en est d'ailleurs pas la cause. Le Clonazepam ,ne sera utilis qu' en cas d'intol rance ou d'inefficacit de la Pr gabaline. En cas de syndrome d pressif sur ajout ,le choix peut se porter d'embl e sur l'Amitryptiline. Les traitements ne sont pas toujours parfaitement efficaces, mais ils apportent un certain degr . de soulagement selon les cas. Enfin, il ne faut pas oublier les conseils d' vitements de la position assise et d'utilisation d'un coussin forme de bou e.

7 Dans les formes s v res, malheureusement fr quentes, une reconnaissance de la maladie au titre maladie longue dur e peut tre demand e. 4/ Les causes de la n vralgie pudendale : La compression canalaire du nerf pudendal ou syndrome du canal d' alcock est la forme la plus connue de la n vralgie pudendale . Cependant il existe des tiologies non canalaires aux n vralgies pudendales : - Les tiologies traumatiques : les l sions tronculaires pudendales chirurgicales ont fait couler beaucoup d'encre mais ils semble que ces l sions soient plus qu'exceptionnelles lors des interventions de chirurgie pelvienne hormis certaines chirurgies largies de type pelvectomie.

8 En revanche, les n vralgies pudendales de l'accouchement sont souvent sous-estim es , survenant en post-partum imm diat, elles sont mises sur le compte d'une pisiotomie difficile voire d'un refus de maternit . Il s'agit de violentes douleurs pudendales bilat rales aggrav es en position assise et associ es des incontinences sphinct riennes urinaires et anales. Elles sont en relation avec un niveau lev de l sion d' tirement tronculaire pudendale . - Les tiologies myo-fasciales : les contractures myo-fasciales des muscles piriformes, obturateurs internes et l vateurs de l'anus peuvent s'accompagner d'une n vralgie pudendale .

9 Celle-ci survient typiquement de fa on secondaire dans l'histoire clinique de la maladie. Il est cependant parfois difficile d' tre certain de l'existence ou non d'une n vralgie pudendale par syndrome canalaire sous-jacent. C'est pourquoi la kin sith rapie sera, dans tous les cas, l'axe initial du traitement. 5/ La kin sith rapie : C'est le traitement de fond de la n vralgie pudendale . Elle doit tre mise en place C'est une r ducation p rin ale en rel chement. Elle s'oppose donc la r ducation p rin ale classique apr s l'accouchement ou pour l'incontinence urinaire.

10 Le r ducateur devra effectuer un travail sp cifique sur plusieurs muscles p rin aux int ress s par la contraction myo fasciale de la n vralgie pudendale . Il s'agit le plus souvent des muscles l vateurs de l'anus, obturateurs internes et piriformes. L'ost opathie peut galement compl ter la prise en charge r ducative en particulier du fait des modifications positionnelles du bassin utilis es par les patient(e)s pour viter la douleur. Les injections de Toxine Botulinique ( Botox ) ont un int r t majeur lorsque la composante spastique musculaire r actionnelle ou primaire reste au premier plan malgr une r ducation bien men e et ce avant d'envisager une d compression chirurgicale lorsque celle-ci est indiqu e ( 2 ).


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