Névralgie pudendale : actualisation des …

1 N vralgie pudendale : actualisation des connaissances et conduite pratique E. Bautrant*, J. Eggermont, R. Boyer, L. Raffi, P. Weber, V. Morel et S. Collet Centre l'Avanc e de r habilitation pelvi-p rin ale 25 avenue Victor Hugo. 13100 Aix-en-Provence La n vralgie du nerf pudendal est la fois largement sous-estim e et diagnostiqu e en exc s. Porter son diagnostic n cessite une connaissance pr cise de ses sympt mes dont le principal est le site de la douleur. Celle-ci doit tre enregistr e dans le territoire du nerf pudendal et de ses branches : Terrtoire du nerf rectal inf rieur : anus, peau p ri-anale, ampoule rectale, arc dorsal du sphincter anal. Territoire du nerf p rin al : p rin e, vagin, l vres, arc ventral du sphincter anal, ur tre et probablement le col v sical.

2 Territoire du nerf dorsal du clitoris : clitoris, p nis, inguinal et peut- tre jusqu'en fosse iliaque. Seule cette tude pr cise de la localisation de la douleur, associ e d'autres crit res peut permettre de porter le diagnostic de n vralgie pudendale ( Crit res d'Aix-en-Provence ). 1/ Les examens compl mentaires : Aucun examen para-clinique n'est pathognomonique de la n vralgie pudendale . Ne portons pas le diagnostic sur les seuls r sultats de l' lectromyogramme ( EMG ) p rin al. Celui-ci est tr s souvent pathologique chez la femme qui a accouch et pr sente la fois de nombreux faux positifs et faux n gatifs. Le consensus actuel n'impose donc pas sa pratique syst matique et l'EMG ne sera demand que lorsqu'un argument suppl mentaire est n cessaire. Il sera alors interpr t en fonction du terrain et des sympt mes ( 1 ).

3 En revanche, Le diagnostic de n vralgie pudendale est suffisamment s rieux pour imposer une exploration anatomique. L' chographie pelvienne est un minimum et le dossier devra comprendre un scanner ou plus efficacement, une IRM pelvi-p rin ale afin de ne pas m conna tre une tiologie tumorale la symptomatologie douloureuse, certes peu fr quente mais toujours possible. 2/ Les diagnostics diff rentiels : Ils sont nombreux , comportant souvent une aggravation en position assise et seule une analyse s miologique fine permet de les diff rencier. Le gyn cologue devra par exemple, diff rencier la symptomatologie douloureuse vulvaire spontan e ( vulvodynie ) de la n vralgie pudendale de la br lure vulvaire provoqu e au contact des rapports ou des tampons de la vestibulodynie provoqu e (vestibulite vulvaire).

4 L'urologue devra diff rencier la pollakiurie uniquement diurne de la n vralgie pudendale de la grande pollakiurie diurne et nocturne de la cystite interstitielle. Le proctologue devra diff rencier la br lure para-anale le plus souvent lat ralis e de la n vralgie pudendale de la douleur spastique anale centrale du syndrome myo-fascial des l vateurs de l'anus. 3/ Les traitements de premi re intention : D s le diagnostic voqu devant les crit res cliniques, un traitement doit tre mis en place. Il n'y a pas d'antalgique particuli rement efficace dans cette indication mais les d riv s du Tramadol semblent apporter l'accalmie la plus r guli re. Un consensus se fait vers l'introduction primaire de la Pr gabaline ( Lyrica ) plut t que du Clonazepam ( Rivotril ) qui n'a pas d'AMM dans cette indication.

5 La Pr gabaline ayant l'avantage d'avoir aussi une action myo-relaxante utile pour le traitement de la r action de contracture myo-fasciale p rin ale qui accompagne rapidement toute n vralgie pudendale si elle n'en est d'ailleurs pas la cause. Le Clonazepam ,ne sera utilis qu' en cas d'intol rance ou d'inefficacit de la Pr gabaline. En cas de syndrome d pressif sur ajout ,le choix peut se porter d'embl e sur l'Amitryptiline. Les traitements ne sont pas toujours parfaitement efficaces, mais ils apportent un certain degr . de soulagement selon les cas. Enfin, il ne faut pas oublier les conseils d' vitements de la position assise et d'utilisation d'un coussin forme de bou e. Dans les formes s v res, malheureusement fr quentes, une reconnaissance de la maladie au titre maladie longue dur e peut tre demand e.

6 4/ Les causes de la n vralgie pudendale : La compression canalaire du nerf pudendal ou syndrome du canal d'Alcock est la forme la plus connue de la n vralgie pudendale . Cependant il existe des tiologies non canalaires aux n vralgies pudendales : - Les tiologies traumatiques : les l sions tronculaires pudendales chirurgicales ont fait couler beaucoup d'encre mais ils semble que ces l sions soient plus qu'exceptionnelles lors des interventions de chirurgie pelvienne hormis certaines chirurgies largies de type pelvectomie. En revanche, les n vralgies pudendales de l'accouchement sont souvent sous-estim es , survenant en post-partum imm diat, elles sont mises sur le compte d'une pisiotomie difficile voire d'un refus de maternit . Il s'agit de violentes douleurs pudendales bilat rales aggrav es en position assise et associ es des incontinences sphinct riennes urinaires et anales.

7 Elles sont en relation avec un niveau lev de l sion d' tirement tronculaire pudendale . - Les tiologies myo-fasciales : les contractures myo-fasciales des muscles piriformes, obturateurs internes et l vateurs de l'anus peuvent s'accompagner d'une n vralgie pudendale . Celle-ci survient typiquement de fa on secondaire dans l'histoire clinique de la maladie. Il est cependant parfois difficile d' tre certain de l'existence ou non d'une n vralgie pudendale par syndrome canalaire sous-jacent. C'est pourquoi la kin sith rapie sera, dans tous les cas, l'axe initial du traitement. 5/ La kin sith rapie : C'est le traitement de fond de la n vralgie pudendale . Elle doit tre mise en place C'est une r ducation p rin ale en rel chement. Elle s'oppose donc la r ducation p rin ale classique apr s l'accouchement ou pour l'incontinence urinaire.

8 Le r ducateur devra effectuer un travail sp cifique sur plusieurs muscles p rin aux int ress s par la contraction myo fasciale de la n vralgie pudendale . Il s'agit le plus souvent des muscles l vateurs de l'anus, obturateurs internes et piriformes. L'ost opathie peut galement compl ter la prise en charge r ducative en particulier du fait des modifications positionnelles du bassin utilis es par les patient(e)s pour viter la douleur. Les injections de Toxine Botulinique ( Botox ) ont un int r t majeur lorsque la composante spastique musculaire r actionnelle ou primaire reste au premier plan malgr une r ducation bien men e et ce avant d'envisager une d compression chirurgicale lorsque celle-ci est indiqu e ( 2 ). Enfin l'utilisation des th rapies br ves est importante ( psychoth rapie, hypnose, EMDR.)

9 La fois la recherche d'une tiologie traumatique psychique ( cible ) ou en gestion et traitement du traumatisme que repr sente en elle-m me la violence de la symptomatologie douloureuse. 6/ Comment rattacher la n vralgie pudendale au syndrome de compression canalaire dit d'Alcock : C'est le point le plus difficile Certains crit res cliniques ( crit res de Nantes ) et la qualit de la r ponse l'infiltration permettent d' orienter vers une compression canalaire. L'EMG perin al ne permet en aucun cas de porter le diagnostic de n vralgie pudendale par compression canalaire ( 3 ). En revanche l'Echo-doppler des art res pudendales peut s'av rer tr s utile. Seul examen qui par la modification du flux des art res pudendales internes peut nous renseigner sur l' l vation des pressions dans l'enceinte du canal pudendal.

10 Pour un op rateur entrain , la sensibilit est bonne (89,6%). Un echo-doppler normal de l'art re pudendale excluant donc pratiquement une compression canalaire. Cependant avec une sp cificit de 67,4%,le taux de faux positifs est le plus souvent li aux contractions myo- fasciales ( 4 ). 7/ Le traitement de la n vralgie pudendale par syndrome canalaire : Il fait appel aux infiltrations canalaires et la chirurgie de d compression - Les infiltrations des canaux pudendaux : Une 3 infiltrations espac es d'au moins 4 semaines peuvent donner jusqu' 30% selon les s ries de franches am liorations voire de vraies gu risons. Les infiltrations peuvent tre effectu es avec la m me efficacit sous contr le scanner, chographique, l ctromyographique, radioscopique ou anatomique, selon l'habitude de l'op rateur et dans la mesure ou un bloc pudendal imm diat est bien obtenu.