Número de Serie 2017 2017 GOBIERNO DE …

1 A o contributivo comenzando el _____ de _____ de _____ y terminado el _____ de_____ de _____Sello de ReciboN mero de SerieEXCEPCI N A LA RADICACI N ELECTR NICAPLANILLA DE CONTRIBUCI N SOBRE INGRESOSDE INDIVIDUOSGOBIERNO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE HACIENDARev. 4 nov 15 TODO CONTRIBUYENTE RADICAR LA PLANILLA DE CONTRIBUCI N SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOSELECTR NICAMENTE CON EXCEPCI N DE LOS CASOS INCLUIDOS EN ESTE : ESTE FORMULARIO TENDR QUE RADICARSE JUNTO CON LA PLANILLA EN del Contribuyente Inicial Apellido Paterno Apellido MaternoN mero de Seguro Social ContribuyenteDirecci n Correo Electr nicoTel fonoNombre del C nyuge Inicial Apellido Paterno Apellido MaternoN mero de Seguro Social C nyugeExcepciones para la Radicaci n Electr nica de la Planilla de Contribuci n sobre Ingresos de Individuos para el A o Contributivo 2017 Marque la(s) raz n(razones) por la(s) cual(es)

2 La Planilla no puede ser radicada electr socio o accionista en una entidad conducto cuyo a o contributivo no termine el 31 de diciembre de no residente de Puerto Rico que nicamente reporta una venta de propiedad inmueble localizada en Puerto Rico que haya sido realizada luego del31 de diciembre de que reclama la deducci n por inversi n inicial en un fondo de capital privado o fondo de capital privado Puerto Rico, conforme a la Ley 185-2014,seg n enmendada, conocida como la Ley de Fondo de Capital cuyo ingreso de pensiones proviene de un Formulario 1099-R del Servicio de Rentas Internas Federal ( IRS por sus siglas en ingl s) y est sujetoa la exenci n de $11,000 o $15,000 seg n la Secci n (a)(13) del C digo de Rentas Internas de Puerto Rico de 2011, seg n enmendado ("C digo").

3 Contribuyente que reporte ingreso exento bajo un Acuerdo Especial para la Creaci n de Empresas J venes emitido por la Compa a de Comercio y Exportaci nde Puerto Rico bajo la Ley 135-2014, seg n que reclame los cr ditos contributivos se alados en el Anejo B Individuo, Partes II y que reclame el Cr dito de la Oportunidad Americana (Anejo B2 Individuo).Contribuyente que se le otorg un Acuerdo Especial para la Creaci n de Empleos emitido por la Compa a de Comercio y Exportaci n de Puerto Rico bajo la Ley1-2013, seg n enmendada, mejor conocida como la Ley de Empleos Ahora y reclame los beneficios conferidos por el que sea un militar activado y trasladado fuera de Puerto Rico durante un conflicto b lico y que durante el a o contributivo haya recibido compensaci npor servicio militar activo prestado por personal militar en una "zona de combate", de acuerdo a las disposiciones de la Secci n (a)(20)

4 Del C que reclame la deducci n por aportaciones a Sistemas Gubernamentales de Pensiones o Retiro, en exceso a lo reportado en el Formulario 499R-2/W-2PR o 499R-2 que requiera utilizar el Modelo SC 2668, Paga Atrasada, para calcular la contribuci n sobre ingresos correspondiente de acuerdo a las disposicionesde la Secci n (d) del C que se le requiere someter Estados Financieros auditados por un CPA en Puerto Rico junto con su planilla bajo las disposiciones de la Secci del C extranjero no residente de Puerto Rico con ingreso relacionado a la explotaci n de una industria o negocio en Puerto Rico seg n la Secci n C digo (Anejo U).

5 Individuo que no pueda someter la planilla o pr rroga autom tica electr nicamente por error en el n mero de Seguro Social y est radicando planilla por primera vezo por error en el Sistema. Incluya c digo de error _____. Someta evidencia de dicho que reclame el cr dito por contribuciones pagadas a pa ses extranjeros, los Estados Unidos, sus territorios y posesiones, conforme a lasdisposiciones de la Secci n del C digo (Anejo C Individuo).Contribuyente que haya fallecido durante el a o contributivo o c nyuge sup rstite que rinda otra planilla para el mismo a o que radica su planilla de contribuci n sobre ingresos correspondiente al a o contributivo 2017 luego del 31 de diciembre de Rev.

6 26 ene 1820172017 Per odo de Conservaci n: Diez (10) a osDeclaro bajo penalidad de perjurio que he examinado la informaci n incluida en este formulario, y que la misma es cierta, correcta y completa. La declaraci n de la persona queprepara el formulario (excepto el contribuyente) es con respecto a la informaci n disponible y dicha informaci n ha sido del ContribuyenteFechaFirma del C nyugeFechaxx N mero de RegistroNombre del Especialista (Letra de Molde)Nombre de la Firma o NegocioEspecialista por cuentapropia (ennegrezca aqu )FechaFirma del EspecialistaxJURAMENTO TOTAL NO PAGADO DE LA CONTRIBUCI N (Encasillado 3, l nea 29).

7 Menos: Cantidad pagada Con Planilla o Electr nicamente a trav s de un Programa Certificado .. Intereses .. Recargos _____ y Penalidades _____ ..BALANCE PENDIENTE DE PAGO (L nea 2 menos l nea 3(a) m s l neas 3(b) y 3(c)) .. D a Mes A oGOBIERNO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE HACIENDAPLANILLA DE CONTRIBUCI N SOBRE INGRESOS DE INDIVIDUOSA O CONTRIBUTIVO 2017 O A O COMENZADO ELCuestionarioC digo Postal2017 Direcci n Residencial Completa (Barrio o Urbanizaci n, N mero, Calle)

8 Direcci n Postal2017 RevisorLiquidadorN mero de Seguro Social Contribuyente Nombre del Contribuyente Inicial Apellido Paterno Apellido Materno C digo PostalFormulario 482 Rev. 4 dic 17 Nombre e Inicial del C nyuge Apellido Paterno Apellido Materno_____ de _____ de _____Y TERMINADO EL _____ de_____ de _____Fecha de NacimientoN mero de Seguro Social C nyugeTel fono Residencia ( ) -Tel fono del Trabajo ( ) -Sello de RecibidoN mero de SerieCAMBIO DE DIRECCI N: S NoSexoF MMCorreo Electr nico (E-Mail)Per odo de Conservaci n.

9 Diez (10) a osR G RO V1 V2 P1 P2 N D1 D2 E A D a Mes A oFecha de Nacimiento delC nyugeSexoF M S NO Ciudadano de Estados Unidos? (V anse instrucciones) Residente de Puerto Rico durante todo el a o?Si contest No , indique una de las siguientes:1. Fecha de mudanza a (D a____ Mes____ A o____)2. Fecha de mudanza fuera de (D a____ Mes____ A o____)3. No residente durante todo el a o Gener ingresos fuera del per odo de residencia en que no seincluyen en esta planilla?

10 (Si contest S , indique la cantidad):1. Atribuible al contribuyente $_____2. Atribuible al c nyuge $_____ Otros ingresos excluidos o exentos de contribuci n?(Someta Anejo IE Individuo) Individuo residente inversionista? (Someta Anejo F1 Individuo) Socio de una sociedad sujeta a tributaci n bajo el C digo de RentasInternas Federal? Militar activo en zona de combate durante el a o contributivo?(Fecha en que ces en el servicio: D a____ Mes____ A o____) M dico cualificado bajo la Ley 14-2017?