NCP NOTIFICATION OF CHANGE KENNISGEWING VAN …

1 NCP(5)(2005/05)NCPREPUBLIC OF SOUTH AFRICAREPUBLIEK VAN SUID-AFRIKANOTIFICATION OF CHANGEOF ADDRESS OR PARTICULARS OFPERSON OR ORGANISATION(National Road Traffic Act, 1996)Red/RooiKENNISGEWING VAN VERANDERINGVAN ADRES OF BESONDERHEDE VANPERSOON OF INSTELLING(Nasionale Padverkeerswet, 1996)NOTE: Acceptable identification is essential (including that of theproxy or representative). LET WEL: Aanvaarbare identifikasie is noodsaaklik (insluitend dievan die gevolmagtigde of verteenwoordiger).PARTICULARS OF APPLICANT(person or organisation)BESONDERHEDE VAN AANSOEKER(persoon of instelling)Type of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDbusiness reg. identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign ID*Land van uitreikingindien buitelandse ID*Gender of person/Nature of organisation(mark with X)malemanlikfemalevroulikone-man businesseenmansaakprivate companyprivaat maatskappyclose corporationbeslote korporasieGeslag van persoon/Aard van instelling(merk met X)other (specify):ander (spesifiseer):Surname/Nameof organisationVan/Naam van instellingInitials and first names*(not more than 3)-Voorletters en voorname*(hoogstens 3)(initials/voorletters)(first names/voorname)Date of birth*.

2 Geboortedatum*Y/JMDO fficial language of preference ondriving licence (in addition to English)*nonegeenorofAfrikaans Ndebele N/Sotho S/Sotho SwaziAmptelike taal van voorkeur opbestuurslisensie (benewens Engels)*TsongaTswana VendaXhosaZuluE-mail addressE-pos adresTelephone number at home*-Telefoonnommer by woning*(code/kode)(number/nommer)Contact telephone numberduring day-Kontaktelefoonnommerbedags(code/kode )(number/nommer)Facsimile number-Faksimileenommer(code/kode)(numbe r/nommer)Cellphone numberSelfoonnommerCurrent/Newpostal addressHuidige/NuweposadresSuburbVoorsta dCity/TownStad/Dorp(postal code/poskode)Current/Newstreet addressHuidige/NuwestraatadresSuburbVoor stadCity/TownStad/Dorp(postal code/poskode)Address where noticesmust be served(mark with X)postal addressposadresstreet addressstraatadresAdres waar kennisgewingsbeteken moet word(merk met X)*If natural person*Indien natuurlike persoonTURN OVERBLAAI OMORGANISATION'S PROXYINSTELLING SE GEVOLMAGTIGDEType of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDSurname andinitialsanden Van envoorlettersORGANISATION S REPRESENTATIVEINSTELLING SE VERTEENWOORDIGERType of identification(mark with X)traffic register IDRSA IDforeign IDbuitelandse IDSoort identifikasie(merk met X)Identification numberIdentifikasienommerCountry of issueif foreign IDLand van uitreikingindien buitelandse IDSurname andinitialsanden Van envoorlettersDECLARATIONVERKLARINGI, theEk, dieapplicantaansoekerorganisation's proxyinstelling se gevolmagtigdeorganisation's representativeinstelling se verteenwoordiger(a)

3 Declare that all the particularsfurnished by me in this form are trueand correct; and(b) realise that a false declaration ispunishable with a fine or one yearimprisonment or both.(a) verklaar dat alle besonderhede watdeur my op hierdie vorm verstrek is,waar en korrek is; en(b) besef dat 'n vals verklaring strafbaaris met 'n boete of een jaargevangenisstraf of .. HandtekeningPlace .. PlekDate2:0:::DatumY/JMDFOR OFFICE USE ONLYNET VIR KANTOORGEBRUIKName and signatureof counter officialNaam en handtekeningvan toonbankbeampteName/NaamSignature/Handte keningDate/DatumName and signature ofdata capturing officialNaam en handtekening vandatavasleggingsbeampteName/NaamSignat ure/HandtekeningDate/Datum