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1 BULLETIN D INSCRIPTION030110110907 Num ro de l action Date : d but / / fin / / Nom Pr nom H F N (e) le / / A N D p. Adresse Code postal Ville T l phone Mail Niveau de formation (voir liste au verso) Fonction actuelle ou dernier emploi occup Date d entr e dans la vie professionnelle / / Date d entr e dans l entreprise / / Type de contrat de travail* (cocher la case correspondante)

2 * Les salari s en contrat d insertion ou en contrat de professionnalisation ou d apprentissage ne sont pas prioritaires. Contrat dur e ind termin e (CDI) Contrat dur e d termin e (CDD) : date de fin de contrat / / Demandeur d emploi de moins de 12 mois Demandeur d emploi de plus de 12 mois Contrat d insertion Emploi d avenir Travailleur handicap (voir au verso) (cocher la case correspondante) Ouvrier non qualifi Employ Dirigeant non salari Ouvrier qualifi Agent de ma trise et technicien Dirigeant salari Ouvrier hautement qualifi Cadre et ing nieurN Adh rent FAFSEA.

3 E Donn es bancaires : IBAN BIC : (RenseigneR les 3 lignes ci-dessus, vous dispense de RempliR le Reste du bloc EntrEprisE)Raison sociale Siren / Siret Adresse Code postal Ville T l phone Mail du responsable formation N de code NAF (voir liste au verso) Convention collective.

4 N IDCC intitul Nombre total de salari s dont hommes et femmesSeuls les bulletins d ment compl t s seront pris en pas photocopier ce document pour faciliter le traitement informatis Signature du chef d entreprise et cachetLe signataire certifie que le ou les stagiaires sont salari s de l entreprise lors de la r alisation de l action de formation. L entreprise est jour de ses cotisations sociales et du salari ACTION DE FORMATIONENTREPRISESALARI Les informations nominatives contenues dans le pr sent document sont exclusivement exploit es par le Fafsea.

5 En application de loi informatique et libert du 6 janvier 1978 modifi e, vous pouvez exercer vos droit d acc s et de rectification aupr s du Fafsea par voie postale ou jour du Codes NAF pour obtenir un avis de situation, munissez-vous du num ro de Siren ou de Siret de votre entreprise. Allez sur le site , puis sur la page Avis de situation, indiquez votre num ro de Siren ou de Siret pour diter un avis de situation pr cisant les principales informations sur l identification de l entreprise ou de ses tablissements, dont le code APE.

6 Niveaux de l action de formation et/ou du stagiaireCode reporterNiveau correspondant1 ANiveau IBAC + 5 et plus (doctorat, dipl me d ing nieur, DEA, DESS, master )2 ANiveau IIBAC + 3 et 4 (licence, ma trise, master )3 ANiveau IIIBAC + 2 (BTS, DUT, DEUG, )4 ANiveau IVBAC g n ral4 BNiveau IVBAC et Brevet professionnel ou technique5 ANiveau VBEP ou 1 re, CAP, CFPA5 BNiveau VCertificat de formation g n rale5 CNiveau VBrevet des coll ges6 ANiveau VIFin de scolarit obligatoire Personne b n ficiaire d un statut de travailleur handicap (art du Code du travail) RQTH (Reconnaissance de la qualit de travailleur handicap ) ; IPP (Incapacit partielle permanente) sup rieure ou gale 10% ; titulaire d une pension d invalidit.

7 Titulaire de la carte d invalidit ; titulaire de l AAH (Allocation adulte handicap ) ; statuts d finis par l Etat (anciens militaires et assimil ). Convention simplifi e d adh sion un projet collectif d am lioration des comp tences des salari s dans les TPE et PMEJe soussign (e) . en qualit de . de l entreprise SIRET N : d clare tre inform (e) que l action, pour laquelle ma structure a demand une prise en charge au FAFSEA, rel ve d un projet collectif global cofinanc avec le concours du FSE (Fonds Social Europ en), du FEADER (Fonds Europ en Agricole pour le D veloppement Rural) et/ou de l EDEC (Engagement de D veloppement de l Emploi et des Comp tences).

8 Je m engage, sous r serve d acceptation de mon dossier, mettre en uvre l action de formation susvis e, conform ment aux termes de la convention pass e entre l Etat et le FAFSEA. Dans l hypoth se o mon entreprise aurait per u, lors des 3 ann es pr c dentes, des aides publiques (Etat, Conseil r gional, Fonds social europ en), je m engage, pr alablement la signature de la pr sente convention simplifi e, les d clarer aupr s de la Direction R gionale du Travail de l Emploi et de la Formation Professionnelle.

9 J ai pris note que dans le cadre de ce cofinancement, le FAFSEA est responsable, sur le plan administratif, aupr s des instances de contr le, de la v rification de la r alit et de la validit des actions de formation concern es par la pr sente convention. Je suis inform (e) par le FAFSEA que je dois conserver les pi ces justifiant du statut des b n ficiaires de la formation, particuli rement les bulletins de salaire; ceci afin de r pondre d ventuelles demandes et/ou visites de contr le des instances nationales ou europ ennes.

10 Je d clare tre pleinement inform (e) des d penses non ligibles au titre des cofinancements : achat d quipement amortissable, achat de bien immobilis , frais financiers, bancaires et int r ts d emprunt, TVA r cup rable. pour r pondre l obligation de suivi qualitatif des actions cofinanc es par le FSE, le FEADER et l EDEC, mon entreprise est inform e qu elle doit communiquer au FAFSEA, certains indicateurs statistiques relatifs aux stagiaires (cat gorie d emploi, date de naissance, sexe).