Neumología y Cirugía de Tórax Volume 65 Number …

1 Otras secciones deeste sitio: ndice de este n mero M s revistas B squedaOthers sections inthis web site: Contents of this Number More journals SearchArt culo:Tromboembolia pulmonarDerechos reservados, Copyright 2006:Sociedad Mexicana de Neumolog a y Cirug a de T rax, ACNeumolog a y Cirug a de T raxN pulmonarNEUMOLOG A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 65, No. 1, culo de revisi n1 Medicina Interna-Terapia Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Jaime Eduardo Morales Blanhir. Cardioneumolog a. Instituto Na-cional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n . Vasco deQuiroga N m. 15 Col. Secci n XVI. 14000 Tlalpan, M xico : pulmonarEl Omar Zavaleta Mart nez,1 Jaime Eduardo Morales Blanhir,2 RESUMEN.

2 La enfermedad tromboemb lica venosa (ETV) representa un espectro de una misma entidad que incluye a latromboembolia pulmonar (TEP) y la trombosis venosa profunda (TVP), se origina como una complicaci n de varios padecimien-tos heterog neos. La principal fuente de origen es la formaci n de un trombo en el sistema venoso de miembros inferiores quesigue una trayectoria de embolizaci n al coraz n derecho, para posteriormente terminar en la circulaci n arterial pulmonar . Lapatogenia de la ETV concurre en situaciones adquiridas o cong nitas que denominamos factores de riesgo, la identificaci n delos mismos proporciona un mayor apoyo en el diagn stico, la probabilidad puede ser estimada de acuerdo a modelos depredicci n. La TEP tiene un amplio rango en su presentaci n, desde no tener importancia cl nica hasta condicionar un embolismomasivo con muerte s bita.

3 Los signos y s ntomas son inespec ficos, las alteraciones hemodin micas se relacionan de maneradirecta al tama o, n mero de mbolos, al estado respiratorio y cardiaco preexistente. Se requieren estudios de laboratorio y degabinete para valorar las condiciones generales del paciente e iniciar una terap utica correcta. La anticoagulaci n inicial enniveles terap uticos correctos influye en la eficacia a corto y largo plazo. El objetivo del tratamiento es evitar los embolismosrecurrentes o la propagaci n del trombo, el pron stico con el tratamiento de la ETV depende principalmente de las enfermedadescoexistentes, tales como enfermedad cardiovascular y la presencia de clave: Enfermedad tromboemb lica venosa, tromboembolia pulmonar y trombosis venosa Venous thromboembolic disease (VTD) is a spectrum of diseases that includes pulmonary thromboembolism (PTE)and deep vein thrombosis (DVT), it is originated as a complication of various and heterogenous diseases.

4 The main origin is theformation of a thrombus inside pelvic extremities venous system that follows an embolization pathway throughout cardiac rightchambers and into pulmonary circulation. Pathogenesis of VTD concurs in acquired or congenital states denominated riskfactors, whose identification aids in diagnosis, probability can be estimated based on certain predictive rules. PTE presentation isvaried, from asymptomatic events to massive embolism with sudden death. Signs and symptoms are inespecific, hemodynamicconsequences are directly related to size and Number of emboli and basal respiratory and cardiac condition. Laboratory andimage tests are required for a correct stimate of the patient s conditions and for the initiaton of appropriate therapy.

5 Initiananticoagulation achieving correct levels influences efficacy, both in short and long terms. Treatment goals are avoiding recurrentemboli or thrombus propagation, prognosis of treated VTD depends mainly on coexistent morbidities, such as cardiovasculardisease and words: Venous thromboembolic disease, pulmonary thromboembolism, deep vein 65(1):24-39, 2006 Neumolog a y Cirug a de T raxEPIDEMIOLOG ALa sospecha de TEP y TVP es poco frecuente, lo queretrasa significativamente el diagn stico y el Estados Unidos 260,000 pacientes se diagnostican ytratan cada a o como ETV, m s de la mitad de los casosque ocurren no son diagnosticados de un promedio de600,000 pesar de los avances actuales, los ndices de mor-talidad y recurrencia se mantienen elevados, consider n-dose un problema importante de salud mundial.

6 La inci-dencia de la TEP en la poblaci n general es de 1/1,000por a o, responsable a su vez, de una alta mortalidad de50,000 a 200,000 muertes por a o en los Estados La mortalidad en la TEP es de un 30% cuando norecibe tratamiento, esto se reduce a un 8% cuando seadministra el tratamiento adecuado. La prevalencia de TEPen autopsias es de 12 a 15% en pacientes hospitaliza-dos, esto no ha cambiado en las ltimas tres d la TEP masiva la mortalidad var a del 65 al 95% enlas primeras En el estudio ICOPER el cual inclu-y a 2,454 pacientes con TEP observados en 52 hospita-les se observ una mortalidad a 3 meses del Zavaleta Mart nez, JE Morales Blanhir25 NEUMOLOG A Y CIRUG A DE T RAX, Vol. 65, No. 1, 2006 terapia anticoagulante reduce la mortalidad en pa-cientes con TEP en un 75%.

7 6 Con el tratamiento de TEP,se espera que un 50% de los defectos de perfusi n seresuelvan despu s de 2-4 semanas. Eventualmente laresoluci n completa de embolismo pulmonar se esperaque ocurra en cerca de dos tercios de los TROMBOEMB LICA VENOSALa TEP es la obstrucci n del tronco de la arteria pulmonaro algunas de sus ramas, por un trombo desprendido de susitio de formaci n y proveniente del sistema TVP es la formaci n de un trombo en el interior deuna vena a la cual ocluye parcial o totalmente, que seacompa a de fen menos inflamatorios, tanto de la paredde la vena como de estructuras vecinas, entre ellas losnervios, los vasos y el sistema linf TVP se encuentra en el 70% de los pacientes quehan tenido TEP, a la inversa la TEP ocurre en cerca del50% de los pacientes con TVP proximal de las extremi-dades La frecuencia de la TVP de los miem-bros inferiores es alrededor de 1 a 2 por 1,000 habitantes, sta es diez veces menor ( ) durante los prime-ros 30 a os de vida, y se incrementa en pacientes mayo-res de 60 a os, obesos, con tabaquismo, hipertensi narterial sist mica, con una mayor presentaci n en la en-fermedad aterotromb tica cerebrovascular y inmovilizaci n prolongada o corta (aproximadamentede 7 d as)

8 Incrementa el riesgo de TVP, al igual que losprocedimientos quir rgicos mayores y cirug a ortop di-ca, stos se consideran factores predisponentes y lasusceptibilidad persiste por 30 d causas de tromboembolismo fueron propuestaspor Virchow hace m s de 140 a os con la tr ada cl sicade formaci n de un trombo venoso: a) trauma local a losvasos sangu neos, b) hipercoagulabilidad y c) estasis. Elconcepto actual debe incluir: a) disfunci n endotelial contrombogenicidad en la superficie vascular, b) alteracio-nes en el flujo sangu neo, y c) fisiolog a plaquetaria, con-centraci n y reactividad de prote nas hemost ticas y ele-mentos sistema fibrinol tico constituye uno de los principa-les mecanismos end genos para impedir trombosis vas-cular, su actividad depende del balance entre los activa-dores e inhibidores del plasmin geno, stos se sintetizanen las c lulas endoteliales y c lulas del m sculo liso dela pared vascular.

9 La trombosis del sistema venoso sepuede resolver por la fibrin lisis end gena, de no ocurrir sta, se forma un trombo en el sistema venoso profundode miembros inferiores, venas p lvicas y miembros su-periores. Algunos trombos se organizan y recanalizan,mientras que otros, progresan en el sistema venoso yeventualmente embolizan a las arterias 90% de los embolismos pulmonaresprovienen de TVP de las extremidades inferiores y esraro que los trombos provengan de extremidades supe-riores, de cavidades derechas del coraz n o se establez-can como trombosis in situ en la arteria la cl nica podemos observar una amplia gama demanifestaciones desde las asintom ticas hasta al edema,eritema, inflamaci n o dolor. El dolor de la extremidad tie-ne una sensibilidad para TVP aguda del 66 a 91% y unaespecificidad que var a del 3 al 87%, el signo de Homantiene una sensibilidad del 13 al 48% y especificidad del 39al 84%, el edema de la pantorrilla o muslo como marcadortambi n es inconsistente, con una sensibilidad que osciladel 35 a 97% y especificidad del 8 al 88%.

10 1El diagn stico cl nico de la TVP en las extremidadesinferiores no puede establecerse con certeza sin prue-bas objetivas, se requiere de la realizaci n de ex menesde gabinete, invasivos como la venograf a por contrastey no invasivos como la pletismograf a por impedancia, elultrasonido Doppler y la angiorresonancia. La sensibili-dad y certeza diagn stica depende de la localizaci n deltrombo, aqu llos localizados entre las venas popl teas ylas venas iliacas son de m s f cil localizaci n. Se prefie-re los estudios no invasivos para el diagn venograf a permanece como la prueba de oro paraTVP aguda, sin embargo se realiza raramente en virtudde la precisi n de las pruebas no invasivas y s lo deber realizarse cuando stas no fueran concluyentes o bienfuera imposible su realizaci n.