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1 NEUROPAT A POR ATRAPAMIENTO. 7. GU A. NEUROL GICA. SERGIO F. RAM REZ, JOS F. HERN NDEZ. NEUROPATIA POR ATRAPAMIENTO. SERGIO F. RAM REZ, JOS F. HERN NDEZ. INTRODUCCI N Las manifestaciones cl nicas son sensitivas L. y motoras, caracterizadas por el dolor, la a neuropat a por atrapamiento es la parestesia y la hipoestesia de los dermatomas consulta m s frecuente en el laboratorio correspondientes a los nervios comprometidos. de neurofisiolog a. En el Hospital Los s ntomas y signos motores son la debilidad Universitario Cl nica San Rafael (HUCSR) se muscular y la atrofia de los m sculos distales realizaron en el a o 2004, 931 procedimientos en el atrapamiento. de neurograf a, el 86% demostr alg n tipo de anormalidad neuromuscular (Tabla 1). Los estudios que eval an la conducci n La neuropat a por atrapamiento del nervio son esenciales para el diagn stico de los mediano constituy el 52% del total de estudio s ndromes de atrapamiento. Los cambios seguida por atrapamiento cubital, peroneo electrofisiol gicos m s comunes son la y plantar.

2 Las causas del atrapamiento del prolongaci n de las latencias sensitivas, con nervio mediano determinadas en el HUCSR disminuci n de las amplitudes y velocidades son idiop ticas, ocupacionales y traum ticas. El de conducci n, y la ausencia del potencial atrapamiento tambi n puede ser el resultado de sensorial (PS). El potencial de acci n motor algunas enfermedades como el hipotiroidismo compuesto (PAMC) tiene una prolongaci n y la diabetes, entre otras. de la latencia distal, una disminuci n de la Tabla 1. Distribuci n de la patolog a neuromuscular en 931 pacientes del a o 2004 en el Hospital Universitario Cl nica San Rafael. No. Diagn sticos Porcentaje 1 T nel del carpo 52. 2 Normal 14. 3 Neuropat a cubital 4. 4 Polineuropat a 3. 5 Poliradiculopat a 3. 6 Neuropat a sensoromotora 3. 7 Compresi n radicular 3. 8 Par lisis facial 2. 9 Incontinencia espinteriana 1. 10 Plexopat a 1. 11 Mononeuropat a m ltiple 1. 12 Disfunci n de placa mioneuronal 3. 13 Miopat a 1.

3 14 Poliradiculoneuropat a 2. 15 S ndrome cruzado 2. 16 Otros 5. Total 100. 35. GU A 7. NEUROL GICA NEUROPAT A POR ATRAPAMIENTO. SERGIO F. RAM REZ, JOS F. HERN NDEZ. velocidad de conducci n y un bloqueo de Cl nica conducci n en el trayecto del atrapamiento. La electromiograf a demuestra signos de La neuropat a por atrapamiento del nervio hiperexcitabilidad de la membraba por des- mediano es la m s frecuente del miembro nervaci n activa o cr nica con reinervaci n de superior. Afecta m s a las mujeres que a los los m sculos. Los hallazgos se correlacionan hombres. Se manifiesta por dolor en la mu eca, con la isquemia compresiva del nervio mano, antebrazo y brazo. Muchos pacientes que produce desmielinizaci n (latencias dicen sentir un dolor sordo, no localizado e prolongadas), degeneraci n Walleriana inespec fico en todo el miembro superior. Las (amplitudes disminuidas) y reinervaci n parestesias que despiertan al paciente en la (potenciales polif sicos y reclutamiento noche se distribuyen en la porci n medial del despoblado).

4 Dedo pulgar, ndice, medio y en la porci n medial del dedo anular. La flexi n de la En ste cap tulo se comentar n la mu eca aumenta la presi n en el t nel del anatom a b sica, las manifestaciones cl nicas carpo y produce la isquemia del nervio. Esta espec ficas y los hallazgos electrofisiol gicos sintomatolog a se desencadena con actividades m s relevantes de los atrapamientos m s cotidianas como escribir, manejar, uso de frecuentes de los nervios mediano, cubital, teclados, contestar el tel fono y por las peroneo y plantar. maniobras de Phalen, Tinel o por compresi n directa del nervio en la mu eca. En el examen neurol gico hay hipoestesia de la distribuci n ATRAPAMIENTO DEL NERVIO MEDIANO del nervio en la mano. En casos severos hay Anatom a atrofia de los m sculos de la eminencia tenar, El nervio del mediano se forma de las en especial del abductor pollicis brevis. divisiones de los cordones laterales y medio La etiolog a m s frecuente en nuestro del plexo braquial.

5 Las fibras sensoriales medio es la idiop tica, seguida de las lesiones a partir de cord n medio y la motoras, ocupacionales y traum ticas (Tabla 2). del lateral. La porci n sensitiva suple la innervaci n sensorial del primero, segundo y tercer dedo, as como la porci n lateral del cuarto en el rea palmar. La axila y el brazo no Electrodiagn stico del atrapamiento aportan inervaci n a m sculo alguno, y la fosa del nervio mediano en su curso a antecubital atraviesa el m sculo pronador trav s del t nel del carpo teres que adem s inerva, asi como tambi n al M ltiples son las t cnicas descritas para flexor carpi radialis, flexor digitorum sublimis realizar el diagn ostico del atrapamiento y palmaris longus. El nervio inter seo anterior mediano, en su curso por el t nel del carpo. emerge del tercio superior del antebrazo e Debe prestarse atenci n especial del nervio a inerva el pronator quadratus, flexor pollicis los factores t cnicos, sobre todo la medida de la longus, y la porci n medial de la cabeza del distancia, al artificio del est mulo, asegurarando flexor digitorum profundus.

6 Antes de llegar un est mulo supram ximo, a la colocaci n a la mu eca se origina la rama cut nea que de los electrodos y a la reproducibilidad de inerva la primera porci n de la eminencia los hallazgos. tenar. A medida que entra en la mu eca a trav s del t nel del carpo surgen las La t cnica recomendada por la Academia ramas sensitivas para los cuatro primeros Americana de Neurolog a es la estimulaci n dedos y la motora, que en la mano inerva el ortodr mica de la porci n sensitiva palmar y oponens pollicis, abdcutor pollicis brevis, la hacer el registro por encima de la mu eca, o cabeza superficial del flexor pollicis y los dos un antidr mico con registro distal y est mulo primeros lumbricales. por encima de la mu eca a la misma distancia. 36. NEUROPAT A POR ATRAPAMIENTO. 7. GU A. NEUROL GICA. SERGIO F. RAM REZ, JOS F. HERN NDEZ. Tabla 2. Causas del s ndrome de t nel del carpo. Causas Etiolog a Endocrina Diabetes, Hipotiroidismo, Acromegalia, Embarazo Colagenosis Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso, sist mico, S ndrome de Sj gren Tumores Gangli n, Lipoma, Schwanoma, Neuro broma, Hemagioma, Infecciones Granulomas, Histoplasmosis, Artritis s ptica, Enfermedad de Lyme, Tuberculosis, Sarcoidosis, Amiloidosis Cong nita Arteria del medio prominente, T nel carpiano hipopl sico o peque o, Anomal a muscular (palmaris longus, exor digitorum sublimis).

7 Trauma Las fracturas de mu eca (Colles), Hemorragia (anticoagulation). Otras Espasticidad (la flexi n de la mu eca persistente), Hemodi lisis, cualquier situaci n que aumente la presi n del t nel del carpo El registro motor se puede realizar colocando axonal motora. La relaci n de las velocidades de el electrodo activo sobre la eminencia tenar, conducci n sensitiva entre el nervio mediano espec ficamente en el abductor pollicis brevis, y cubital, cuando el est mulo se realiza en la ejerciendo el est mulo por encima de la mu eca. palma y se registra por encima de mu eca Con ste m todo se demuestra que en el t nel a la misma distancia no debe ser mayor de del carpo hay una prolongaci n de las latencias Al calcular la velocidad de conducci n sensitivas, con disminuci n de las velocidades distal (palmar) y proximal (mu eca) a una en 75% de los casos, o ausencia del potencial misma distancia, el retardo de la velocidad de sensitivo (PS) y prolongaci n de las latencias conducci n de la mu eca -palma con relaci n a motoras en un 50%.

8 La de palma- dedo no debe ser m s de 10 cm/sg. Con la t cnica del cuarto dedo, colocando La t cnica del inching inch de pulgada los electrodos de registro en el dedo anular y en ingl s propuesto por Kimura se realiza a los estimulando el mediano y cubital en la mu eca, cuatro cm proximales al pliegue de la mu eca y la diferencia entre latencias no debe ser mayor contin a distal a seis cm del mismo, aplicando de ms. un est mulo en segmentos de un cent metro. Generalmente la latencia aumenta de a La mayor a de los pacientes sintom ticos ms por cada cent metro que se desplaza con desmielinizaci n o lesi n axonal tiene el est mulo. Cualquier cambio abrupto en la alguna alteraci n de las neuroconducciones latencia sugiere una desmielinizaci n focal anteriormente descritas. Sin embargo, hay un subyacente. La t cnica es particularmente dif cil grupo de pacientes sin s ntomas y con cambios de realizar por las dificultades en obtener el electrofisiol gicos del t nel del carpo que PS oscurecido por el artificio de est mulo, demuestra la sensibilidad de las pruebas.

9 Por pero tiene la ventaja de localizar con cierta eso es necesario tener siempre en cuenta los precisi n el lugar del atrapamiento. Requiere s ntomas cl nicos. La probabilidad de que una a menudo de la rotaci n distal del nodo para prueba arroje verdaderos positivos depende reducir la se al del artificio. Otro m todo es la no s lo de la sensibilidad y reproducibilidad de comparaci n de la relaci n de la amplitud PAM los hallazgos de la prueba, sino de la prevalencia palmar y de la mu eca que no debe superar de la enfermedad en la poblaci n. Una de las y que en caso de hacerlo sugiere lesi n causas de falsos positivos es la anastomosis 37. GU A 7. NEUROL GICA NEUROPAT A POR ATRAPAMIENTO. SERGIO F. RAM REZ, JOS F. HERN NDEZ. entre el nervio mediano y cubital. Para porci n del cord n medial del plexo braquial. detectarla conviene registrar simut neamente Despu s de su curso por el brazo se introduce el PAMC de los m sculos inervados por el en la arcada de Struthers medialmente y se nervio mediano y cubital y est mularlos de dirige distalmente hacia el codo a trav s de manera independiente.

10 As mismo la realizaci n la gotera epitrocleolecraenana para pasar por de m ltiples pruebas en un solo paciente entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris, aumenta la posibilidad de falsos positivos con conocido como el canal cubital. Inerva el flexor las diferentes t cnicas. carpi ulnaris y las porciones del cuarto y quinto Los estudios electrofisiol gicos son dedo del flexor digitorum profundus. El nervio una herramienta muy til para confirmar la desciende a trav s de foramen medial hasta la presencia de neuropat as del nervio mediano mu eca. Cinco a ocho cent metros proximal a en su curso por el t nel del carpo. El uso la ap fisis estiloides del cubital en la mu eca de las diferentes t cnicas de comparaci n emerge la rama braquial cut nea sensorial que entre el nervio mediano, cubital o radial, inerva la porci n medial dorsal de la mano, y substancialmente aumenta la sensibilidad de la medial de cuarto y quinto dedos. Entra a la la electrodiagn stica convencional, y debe mu eca por el canal de Guyon inervando los realizarse en pacientes con neuroconducciones m sculos de la eminencia hipotenar, inter seos sensitivas y motoras convencionales normales.