Nijmegen Questionnaire - oxygenadvantage.com

1 1 Questionnaire de Patrick McKeown 2018 Nom: Num ro: Email: Profession: a demande beaucoup de PARLER ou Exercice Physique? (Cercler) Plus d info si n cessaire: Cercler les r ponses: Es-tu stress pendant la journ e ? Jamais Des fois Souvent Tr s souvent As-tu mains ou pieds froids souvent ? Jamais Des fois Souvent Tr s souvent Tu baille souvent dans la journ e ? Jamais Des fois Souvent Tr s souvent Tu respires par la bouche pendant la nuit? (on se r veille avec la bouche s che) Jamais Des fois Souvent Tr s souvent C est combine ton BOLT? Expire passivement. Mets-toi en pause. Conte combine de seconds tu restes avant d avoir la premi re envie de respirer.

2 Combien des heures par semaine tu fais du sport ? <1h 1-2 h 2-3 h 3-4 h 4-5 h 5-6 h 6-7 h >7 h Indiquer le niveau de s v rit pour les sympt mes exp riment s dans la liste en bas: 1 = Peu, 2 = Mod r , 3 = S v re Niveau 1 2 3 Niveau 1 2 3 Toux Transpiration excessive Respiration sifflante Stress per u lev Asthme Maux de ventre Rhumes Douleurs musculaires Essoufflement au repos Fatigue Soupirs fr quents Insomnie /Mauvais sommeil B illement fr quent Mauvaise concentration Apnee du sommeil Crises de panique Ronflement Maux de t te Douleur dans le bas du dos 2 Questionnaire de Patrick McKeown 2018 Nijmegen Questionnaire Indiquer le niveau de s v rit pour les sympt mes exp riment s dans la liste en bas.

3 Niveau Jamais 0 rarement 1 Des fois 2 Souvent 3 Tr s souvent 4 Douleurs dans la poitrine Se sentir tendu Vision floue tourdissements Confusion, perte de contact avec la r alit Respiration rapide ou profonde Essoufflement Serrement dans la poitrine Sensations de ballonnement dans l'estomac Picotements des doigts Incapable de respirer profond ment Raideur des doigts ou des bras Rigidit autour de la bouche Mains ou pieds froids Palpitations Anxi t Total (A total sup rieur 23 sur 64 indique un syndrome d hyperventilation) D autres sympt mes ou conditions exp riment s?

4 : Comment as-tu entendu parler de ce cours: (Cercler) Social Media Ami m Internet Radio Docteur Autre: 3 Questionnaire de Patrick McKeown 2018 Exon ration de responsabilit OXYGEN RESEARCH INSTITUTE LTD En signant ce formulaire, vous acceptez certaines restrictions sur vos droits l gaux. Veuillez le lire attentivement avant de signer. N'h sitez pas consulter votre propre avocat avant de signer. Parapher Je comprends que l'instructeur qui enseigne la technique n'est pas un m decin ou qu'il conna t bien la prescription de m dicaments. Si, tout moment au cours de ce cours, j'ai des inqui tudes concernant ma sant ou mon bien- tre, je m'engage en informer imm diatement mon professeur de cours.

5 Je comprends que je suis libre de quitter le cours tout moment pour quelque raison que ce soit. Si pendant le cours ou tout moment apr s ce cours, je ressens le besoin de toute assistance, m dicale ou autre, j'assume l'enti re responsabilit de la communiquer ainsi que de rechercher les soins appropri s, y compris de quitter le cours et d'obtenir ces soins appropri s. Si je suis une femme, je m'assurerai que je ne suis pas enceinte avant de commencer et pendant l'entra nement et les exercices de Technique. Si je suis enceinte, j'en discuterai avec mon instructeur Oxygen Research Institute Ltd avant de commencer le cours et les exercices.

6 Si je tombe enceinte ou si je pense tre enceinte pendant cette formation, j'arr terai tous les exercices de technique et informerai imm diatement mon instructeur Oxygen Research Institute Ltd. Signature Nom Date.