Nombor Akaun

1 BK-01 [1/2022]. [PERCUMA]. __/_____/____/____. KERAJAAN MALAYSIA Nombor Lokasi BORANG PERMOHONAN BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM). 1 = PERMOHONAN BAHARU. KATEGORI PERMOHONAN. 2 = KEMAS KINI MAKLUMAT. BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON. A1 Nama (seperti di MyKad). Alamat A2 Nombor MyKad A11. Surat Menyurat A3 Umur (tahun semasa) Tahun A4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan A5 Nombor Telefon Rumah - Poskod A6 Nombor Telefon Bimbit - Bandar 1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri A7 Pekerjaan Negeri 2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja Pendapatan Kasar Bulanan Nama Bank A8 RM A12. Isi Rumah (Pemohon & Pasangan) Pemohon Status Perkahwinan 1 = Kahwin 3 = Kematian Pasangan Nombor Akaun A9 A13. (tahun semasa) 2 = Cerai 4 4 = Bujang Bank Pemohon A10 Tarikh Status Kahwin / Cerai / A14.

2 / / Alamat e-Mel Kematian Pasangan (Rujuk A9). Hari Bulan Tahun BAHAGIAN B: MAKLUMAT PASANGAN. (Ruangan ini diisi bagi kategori Kahwin sahaja). B1 Nama (seperti di pengenalan). 1 = MyKad 3 = MyKAS Negara Asal 1 = Indonesia 3 = Singapura B2a Jenis Pengenalan 5 = Sijil Lahir B2b (Jika ruangan B2a=4 ). 2 = MyPR 4 = Pasport 2 = Thailand 4 = Lain lain B3 Nombor Pengenalan B4 Jantina 1 = Lelaki 2 = Perempuan 1 = Kerajaan 3 = Bekerja Sendiri B5 Nombor Telefon - B6 Pekerjaan 2 = Swasta 4 = Tidak Bekerja Nombor Akaun B7 Nama Bank Pasangan B8. Bank Pasangan BAHAGIAN C: MAKLUMAT ANAK. *LHDNM berhak keluarkan Maklumat Anak jika tidak wujud pada data agensi yang berkaitan. NAMA Nombor PENGENALAN UMUR.

3 (tahun STATUS. (seperti di MyKad / MyKID) (MyKad / MyKID). semasa). C1 Anak 1. C2 Anak 2 1 = Anak Kandung 2 = Anak Angkat C3 Anak 3. C4 Anak 4. BAHAGIAN D: MAKLUMAT WAKIL. ** Hanya wakil yang didaftarkan sahaja layak untuk menuntut bayaran BKM. Sama Seperti Maklumat Ada Wakil Tiada Wakil Pasangan HUBUNGAN NAMA Nombor PENGENALAN. (Pasangan / Ibu / Bapa / Anak / (seperti di MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / Sijil Lahir / MyKID) (MyKad / MyPR / MyKAS / PASPORT / Nombor TELEFON. Adik-beradik / Cucu) Sijil Lahir / MyKID). D1. BAHAGIAN E : PERAKUAN PEMOHON. Saya _____ Nombor MyKad _____. mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, lengkap dan betul. Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan denda atau hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun serta Kerajaan berhak menarik balik bantuan yang telah diluluskan.

4 Saya dengan ini memberi kebenaran dan bersetuju bahawa maklumat dan pendapatan saya seisi rumah disemak dengan agensi-agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan Bantuan Keluarga Malaysia (BKM). Semua maklumat berkenaan akan sepenuhnya menjadi hak milik Kerajaan serta boleh digunakan untuk urusan atau program rasmi Kerajaan. Tandatangan / Cap Jari Pemohon Tarikh / /. Hari Bulan Tahun (Keratan ini diceraikan oleh LHDNM / MOF). AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BKM. Nama Pemohon Nombor MyKad Pemohon Nama Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan UNTUK KEGUNAAN pejabat . Nama Pegawai Penerima Tandatangan Pegawai Penerima Tarikh & Cap Terima Cawangan NOTA PENERANGAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN KELUARGA MALAYSIA (BKM).

5 1. Borang permohonan boleh dimuat turun dan dihantar ke Cawangan / pejabat Satelit (PS) / Pusat Khidmat Hasil (PKH) / Pusat Transformasi Bandar (UTC) Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia (LHDNM) atau diisi secara dalam talian di Portal Rasmi BKM LHDNM, Penghantaran secara faks dan e-mel adalah TIDAK DITERIMA. 2. Maklumat perlu diisi dalam Bahasa Malaysia. Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. 3. Bagi penerima Bantuan Prihatin Rakyat (BPR) 2021 dan Bantuan Khas COVID-19 (BKC), boleh mengemaskini permohonan jika terdapat perubahan maklumat. 4. Pemohon boleh membuat semakan status permohonan secara dalam talian di Portal Rasmi BKM LHDNM, dan Aplikasi Mobile.

6 5. Sebarang pertanyaan lanjut, sila hubungi Cawangan LHDNM berhampiran / talian: 1-800-88-2747 / Kementerian Kewangan Malaysia: 03-88824565 / 4566. KRITERIA KELAYAKAN. PEMOHON. i. Kategori Isi Rumah: Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan Kahwin; atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda mempunyai anak yang menepati syarat; dan Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi rumah RM5,000 dan ke bawah. ii. Kategori Warga Emas Bujang / Tiada Pasangan: Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tidak mempunyai anak yang menepati syarat; dan Had umur adalah 60 tahun dan ke atas; dan Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM5,000 dan ke bawah.

7 Iii. Kategori Bujang: Warganegara Malaysia yang menetap di Malaysia sahaja; dan Bujang atau Ibu atau Bapa Tunggal / Balu / Janda / Duda yang tidak mempunyai anak yang menepati syarat; dan Had umur adalah seperti dibawah: 21 tahun hingga 59 tahun; atau 19 tahun hingga 59 tahun bagi Orang Kurang Upaya (OKU); dan Lelaki atau perempuan bekerja di Malaysia dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM2,500 dan ke bawah. PASANGAN. i. Warganegara Malaysia (MyKad) atau memiliki pengenalan Malaysia (MyPR / MyKAS); atau ii. Bukan Warganegara Malaysia (selain pengenalan MyPR / MyKAS). ANAK. i. Hubungan mestilah anak kandung (termasuk anak tidak sah taraf) atau anak angkat yang berdaftar dengan Jabatan Pendaftaran Negara (JPN) sahaja; dan ii.

8 Warganegara Malaysia dan memiliki pengenalan Malaysia (MyKad / MyKID) sahaja; dan iii. Tidak bekerja atau tiada punca pendapatan; dan iv. 18 tahun dan ke bawah; atau v. 19 tahun dan ke atas dan masih belajar sepenuh masa di Institusi Pengajian Tinggi Awam / Swasta. SEMAKAN AGENSI. Maklumat pemohon, pasangan dan anak akan disemak dengan agensi yang ditetapkan oleh Kementerian Kewangan Malaysia (Tertakluk kepada sebarang perubahan). BIL NAMA AGENSI BIL NAMA AGENSI. 1 Jabatan Pendaftaran Negara 15 Majlis Amanah Rakyat 2 Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia 16 Pertubuhan Keselamatan Sosial 3 Jabatan Akauntan Negara Malaysia (termasuk Polis Diraja Malaysia) 17 Kementerian Tenaga dan Sumber Asli 4 Bendahari Negeri-negeri di Malaysia 18 Kementerian Pertanian dan Industri Makanan 5 Angkatan Tentera Malaysia 19 Lembaga Getah Malaysia 6 Kumpulan Wang Simpanan Pekerja 20 Lembaga Kemajuan Tanah Persekutuan 7 Kumpulan Wang Persaraan 21 Jabatan Kemajuan Orang Asli 8 Kementerian Pendidikan Malaysia 22 Kementerian Belia dan Sukan 9 Kementerian Luar Negeri 23 Kementerian Sumber Manusia 10 Jabatan Pengangkutan Jalan 24 Jabatan Pendaftaran Pertubuhan Malaysia 11 Jabatan Imigresen Malaysia 25 Suruhanjaya Koperasi Malaysia 12 Suruhanjaya Syarikat Malaysia 26 Pertubuhan Insurans 13 Jabatan Agama Islam Negeri 27 Pihak Berkuasa Tempatan (Sabah dan)

9 Sarawak). 14 Jabatan Kebajikan Masyarakat *.