NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético - …

1 NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diab tico GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD 1 NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diab tico Resoluci n Exenta N 395, 5 Abril 2006 GOBIERNO DE CHILE MINISTERIO DE SALUD Divisi n de Prevenci n y Control de Enfermedades Departamento de Enfermedades no Transmisibles Programa de Salud Cardiovascular 2006 2 INDICE P g. - Introducci n - Datos estad sticos - Fisiopatolog a - Objetivos de la prevenci n del pie diab tico - Metodolog a para evaluar el riesgo de ulceraci n - Educaci n diferenciada seg n nivel de riesgo - Seguimiento y Manejo seg n niveles de riesgo - Areas de Manejo espec fico Cuidados podi tricos Bacteriolog a - Manejo Fisiatr a, Medicina F sica y Rehabilitaci n - Manejo de lesiones Pie diab tico neurop tico Pie diab tico isqu mico - Anexo 1: Formulario Evaluaci n del pie en el paciente diab tico - Anexo 2: Formulario Qualidiab/Qualisoft - Anexo 3: NORMA de toma de muestra para cultivo en pie diab tico - Anexo 4: Botas de descarga - Anexo 5.

2 Revisi n Evidencia en Pie Diab tico - Bibliograf a 3 Pie Diab tico Introducci n La entidad cl nica conocida como pie diab tico corresponde a una complicaci n tard a de la diabetes, que probablemente es una de las m s f cilmente prevenibles con medidas de bajo costo. La alta tasa de complicaciones espec ficas se relaciona con un mal Manejo a nivel primario de factores de f cil detecci n y adem s, se ha demostrado una excelente relaci n costo-beneficio de las medidas de prevenci n. Protocolos de centros especializados han demostrado que medidas simples pueden reducir las amputaciones hasta en un 80%. Este documento propone un modelo de atenci n basado en la creaci n de unidades especializadas en el Manejo del pie diab tico, con especial nfasis en la atenci n de nivel primario y preventivo, existiendo canales de comunicaci n y derivaci n expedita a los niveles secundarios en los casos que lo requieran.

3 A su vez, la atenci n secundaria y terciaria podr reenviar al usuario hospitalizado a su domicilio en forma precoz, para su Manejo ambulatorio mediante el desarrollo de una atenci n de enfermer a de avanzada en el Manejo de sus lesiones. Datos estad sticos El pie diab tico es la complicaci n que mayor n mero de hospitalizaciones motiva en la poblaci n diab tica y se reconoce, adem s, como la principal causa de hospitalizaci n prolongada en la salas de medicina y cirug a general. Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una prevalencia entre un 5,3% y un 10,5%. La persona diab tica presenta un riesgo acumulado de ulceraci n de un 15% durante su , 2, 3 El pie diab tico corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de origen no traum tico.

4 Las personas diab ticas presentan un riesgo 10 veces mayor respecto a la poblaci n general de requerir una amputaci n, con tasas que alcanzan a 2,8% del total de ellos2, 4. La frecuencia internacional reconocida en pa ses desarrollados respecto de la ulceraci n en pie diab tico corresponde a un acumulado de 5,8% a 3 a os, requiri ndose una amputaci n en el 15% de , 5 11 Buse JB., Polonsky KS., Burant CF., The Diabetic Foot, in: Williams textbook of endocrinology, Section 8th. 10th Edition, Elsevier, 2003, p gs: 1561 1565. 2 Reiber GE. Epidemiology of foot ulcers and amputations in the diabetic foot. en The diabetic foot , Cap tulo 2.

5 Bowker JH., Pfeifer MA., 6th Ed. Mosby 2001; 13- 32. 3 Boulton AJM., Vileikyte L., The diabetic foot, the scope of the problem. Jfam Pract. 2000; 49 (suppl): S3-S8 4 Ramsey Ds., Newton K.,, Blough D. et al. Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diab Care 1999; 22: 382-387. 5 Abbott CA., Vileikyte L., Williamson S et al., Multicentre study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neurophatic foot ulceration. Diab Care 1998; 21: 1071-1074 4 Las cifras nacionales son escasas y parciales: En el a o 1994, el Hospital del Salvador report cifras de 60% de amputaciones en personas hospitalizadas con diagn stico de lcera del pie. La preocupaci n por este hallazgo gener la elaboraci n de la NORMA t cnica Prevenci n y Tratamiento Ambulatorio del Pie Diab tico editado por el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud en 1996.

6 En el a o 2000, el Servicio de Salud Metropolitano Central realiz un estudio de las evaluaciones del pie en riesgo entre su poblaci n diab tica. Los resultados revelaron que de usuarios diab ticos bajo control, un 63% ten a evaluaci n anual del pie, encontr ndose una frecuencia de pie de alto riesgo (20 o m s puntos de acuerdo a NORMA de evaluaci n a o 1996) de 36,6% en la poblaci n evaluada y un 13,6% de amputaciones entre esta ltima, lo que da una tasa de amputaciones de 40 adultos de 20 y m s a os para ese Servicio de Salud. De acuerdo a cifras del Ministerio de Salud del a o 2002, obtenidas a trav s del instrumento de medici n de la calidad de la atenci n de los pacientes diab ticos, DiabCare/Qualidiab, respecto a prevalencia e incidencia, se encontraron y casos respectivamente en los 16 Servicios de Salud que entregaron informaci n, lo que corresponde a de pacientes beneficiarios del Sistema P blico.

7 Seg n cifras obtenidas del FONASA y aplicando las tasas mundiales de frecuencia de amputaciones de origen en patolog a diab tica (sobre el 50% del total), se puede inferir un m nimo total de 800 amputaciones mayores (supra e infrarrotulianas) por a o. La encuesta epidemiol gica sobre Heridas y Ulceras realizadas el a o 2000 por el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud, revela que el Manejo de estos pacientes se realiza sin un esquema nico y definido, existiendo esquemas terap uticos variados en todos los sentidos: decisi n de hospitalizaci n, esquemas de antibi ticos, cirug as, etc. El grupo de la Dra. Roxana Gayoso demostr en el 2004 tasas de ulceraci n de 4,5/100 personas/a o y de amputaciones de 2,7/100 personas/a o en poblaci n de la IX Regi n.

8 Definici n de Pie Diab tico El pie diab tico corresponde al pie de personas diab ticas, las cuales, por la sola existencia de su diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones. Existen 3 categor as de pie diab tico: 1. Sin lesiones, pero con alteraciones sensitivas al test del monofilamento. 2. En riesgo, con lesiones pre-ulceraci n: hiperqueratosis, deformidades y otros. 3. Activo: aquel con lesi n ulcerada. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y u as, incluyendo rea de apoyo del tal n en personas postradas, asociadas o no a infecci n, lesiones seas y alteraciones cut neas en vecindad.

9 5Se excluyen de la entidad pie diab tico aquellas lesiones ulceradas originadas en patolog a venosa ( lceras varicosas) y las secundarias a traumas con lesiones en otras reas del pie o pierna. Las personas diab ticas pueden presentar una lesi n ulcerada superficial tipo escara o necrosis franca como complicaci n de quemaduras o traumas de diversa magnitud. Ellas deben ser primariamente manejadas por los m dicos a cuya especialidad corresponda el trauma en cuesti n, correspondiendo la evaluaci n como pie diab tico s lo en caso de una evoluci n t rpida inhabitual para el tipo espec fico de lesi n, o bien si existen evidencias de enfermedad isqu mica vascular. Fisiopatolog a Las lesiones del pie diab tico se distribuyen en dos grandes grupos b sicos, neurop tico e isqu mico, requiriendo ambos de Manejo m dico prolongado para obtener su cicatrizaci n.

10 A lo anterior suele asociarse un cuadro s ptico de agresividad variable, pero potencialmente cr tico y con riesgo de sepsis sist mica. Cadena Fisiopatol gica La ulceraci n es consecuencia de una cascada de eventos de diversa importancia 2: Neuropat a: la cadena hacia la ulceraci n involucra las tres formas de neuropat a: sensorio, motora y auton mica. La existencia de neuropat a asigna un riesgo de ulceraci n que alcanza al 7%, siendo menor al 1% en pacientes sin neuropat a 2. Deformidad e hiperqueratosis: consecuencia directa de la existencia de neuropat a, gatillando reas de hiperpresi n y roce. Retinopat a y nefropat a: aumentan el riesgo, tanto por representar un grupo de personas diab ticas con mal Manejo metab lico como tambi n de mayor da o estructural anat mico y con mayor deterioro de su situaci n general.