Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, …

1 Rev Mex Patol Clin, Vol. 47, N m. 4, pp 245-253 Octubre - Diciembre, 2000 Norma Oficial Ignacio Campillo Garc a, presidente del Co-mit Consultivo Nacional de Normalizaci n de Re-gulaci n y Fomento Sanitario, con fundamento enlo dispuesto en los art culos 39, fracciones VI, VII yXXI de laLey Org nica de la Administraci n P blicaFederal; 3 , fracciones I, II, III, VII, IX, XV, XVI, XVIIy XXII; 13, apartado A, fracciones I y IX; 27, frac-ciones II, III, V; 32, 33, 45, 47 ltimo p rrafo, 48 y51 de laLey General de Salud;1 , 2 fracci n II c;38, fracci n II; 40, fracciones III, XI y XIII; 41, 44,46y47delaLey Federal sobre Metrolog a y Norma -lizaci n;10y32delReglamento de la Ley Generalde Salud en materia de Prestaci n de Servicios deAtenci n M dica;y 23, fracciones II y III delRegla-mento Interior de la Secretar a de Salud,me permi-to ordenar la publicaci n en elDiario Oficial de laFederaci nde laNorma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente cl con fecha siete de diciembre de 1998, en cum-plimiento al acuerdo del Comit y de lo previstoen el art culo 47, fracci n I, de laLey federal sobremetrolog a y normalizaci n,se public en elDiarioOficial de la Federaci nel proyecto de la presenteNorma Oficial Mexicanaa efecto de que dentro delos siguientes sesenta d as naturales posteriores adicha publicaci n.

2 Los interesados presentaran suscomentarios a la Direcci n General de Regulaci nde los Servicios de las respuestas a los comentarios recibidospor el mencionado Comit fueron publicadas an-tes de la expedici n de esta Norma en elDiarioOficial de la Federaci n,en los t rminos del art cu-lo 47, fracci n III de laLey Federal sobre Metrolog ay Normalizaci en atenci n a las anteriores consideracio-nes, contando con la aprobaci n del Comit Con-sultivo Nacional de Normalizaci n de Regulaci ny Fomento Sanitario, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente cl efectivo. No reelecci nM xico, , a 14 de septiembre de 1999 Introducci nElPrograma de Reforma del Sector Saludplasma lamejor a de la calidad de la atenci n en la presta-ci n de los servicios de salud, como uno de losprincipales objetivos que en materia de salud sedefinieron en elPlan Nacional de Desarrollo tal objetivo implica fortalecer ycomplementar los servicios y sus por su importancia el presente orde-namiento dirigido a sistematizar, homogeneizar yactualizar el manejo del expediente cl nico quecontiene los registros de los elementos t cnicosNorma Oficial MexicanaNOM-168-SSA1-1998,del expediente cl nico** Publicada en el Diario Oficial de la Federaci n, el 30 de septiembre Oficial MexicanaRev Mex Patol Clin, Vol.

3 47, N m. 4, pp 245-253 Octubre - Diciembre, para el estudio racional y la soluci n delos problemas de salud del usuario, involucrandoacciones preventivas, curativas y rehabilitatorias yque se constituye como una herramienta de obli-gatoriedad para los sectores p blico, social y pri-vado del Sistema Nacional de Norma representa el instrumento para laregulaci n del expediente cl nico y orienta al desa-rrollo de una cultura de la calidad, permitiendo losusos m dico, jur dico, de ense anza, investigaci n,evaluaci n, administrativo y estad importante se alar que para la correcta in-terpretaci n de la presenteNorma Oficial Mexica-nase tomar n en cuenta, invariablemente, los prin-cipios cient ficos y ticos que orientan la pr cticam dica, especialmente el de la libertad prescriptivaen favor del personal m dico a trav s de la cual losprofesionales, t cnicos y auxiliares de las discipli-nas para la salud, habr n de prestar sus servicios asu leal saber y entender, en beneficio del usuario,atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo ylugar en que presten sus ObjetivoEstaNorma Oficial Mexicana establece los crite-rios cient ficos, tecnol gicos y administrativos obli-gatorios en la elaboraci n, integraci n, uso y ar-chivo del expediente cl Campo de aplicaci nLa presenteNorma Oficial Mexicanaes de obser-vancia general en el territorio nacional y sus dispo-siciones son obligatorias para los prestadores deservicios de atenci n m dica de los sectores p -blico, social y privado, incluidos los consultorios.

4 En los t rminos previstos en la ReferenciasPara la correcta aplicaci n de la presente Normaes necesario consultar las NOM-003-SSA2-1993, para la disposici nde sangre humana y sus componentes con finesterap NOM-005-SSA2-1993, de los servicios deplanificaci n NOM-006-SSA2-1993, para la prevenci n ycontrol de la tuberculosis en la atenci n primaria ala NOM-007-SSA2-1993, atenci n a la mujerdurante el embarazo, parto y puerperio y del re-ci n NOM-008-SSA2-1993, control de la nutri-ci n, crecimiento y desarrollo del ni o y del NOM-013-SSA2-1994, para la prevenci n ycontrol de enfermedades NOM-014-SSA2-1994, para la prevenci n,tratamiento y control del c ncer del tero y de lamama en la atenci n NOM-015-SSA2-1994, para la prevenci n,tratamiento y control de la diabetes mellitus en laatenci n NOM-017-SSA2-1994, para la vigilanciaepidemiol NOM-024-SSA2-1994, para la prevenci ny control de las infecciones respiratorias NOM-025-SSA2-1994, para la prestaci nde servicios de salud en unidades de atenci n inte-gral hospitalaria m dico-psiqui DefinicionesPara los efectos de este ordenamiento se en-tender n m dica,al conjunto de servicios quese proporcionan al individuo, con el fin de promo-ver, proteger y restaurar su de consentimiento bajo informaci n,alos documentos escritos, signados por el pacienteo su representante legal, mediante los cuales seacepte, bajo debida informaci n de los riesgos yRev Mex Patol Clin, Vol.

5 47, N m. 4, pp 245-253 Octubre - Diciembre, 2000 Norma Oficial esperados, un procedimiento m dico oquir rgico con fines de diagn stico o, con fines diag-n sticos, terap uticos o rehabilitatorios. Estas car-tas se sujetar n a los requisitos previstos en lasdisposiciones sanitarias, ser n revocables mientrasno inicie el procedimiento para el que se hubierenotorgado y no obligar n al m dico a realizar uomitir un procedimiento cuando ello entra e unriesgo injustificado hacia el para la atenci n m dica,atodo aqu l, fijo o m vil; p blico, social o privado,que preste servicios de atenci n m dica ya seaambulatoria o para internamiento, cualquiera quesea su denominaci n; incluidos los cl nico,al conjunto de documen-tos escritos, gr ficos e imagenol gicos o de cual-quier otra ndole, en los cuales el personal de sa-lud deber hacer los registros, anotaciones y cer-tificaciones correspondientes a su intervenci n, conarreglo a las disposiciones n,al servicio de internamien-to de pacientes para su diagn stico, tratamiento orehabilitaci ,procedimiento que permite laparticipaci n de otro profesional de la salud a finde proporcionar atenci n integral al paciente, asolicitud del m dico ,al beneficiario directo de la aten-ci n m ,al procedimien-to m dico administrativo entre unidades operativasde los tres niveles de atenci n para facilitar el en-v o-recepci n-regreso de pacientes, con el pro-p sito de brindar atenci n m dica oportuna, inte-gral y de cl nico.

6 Al documento elaborado porun m dico, en el cual se registrar n los aspectosrelevantes de la atenci n m dica de un paciente,contenidos en el expediente cl nico. Deber tenercomo m nimo: padecimiento actual, diagn sticos,tratamientos, evoluci n, pron stico, estudios delaboratorio y ,a todo problema m dico-quir r-gico agudo, que ponga en peligro la vida, o la p r-dida de un rgano o una funci n y requiera aten-ci n ,a toda aquella persona, paciente ono, que requiera y obtenga la prestaci n de servi-cios de atenci n m Los prestadores de servicios m dicos decar cter p blico, social y privado estar n obliga-dos a integrar y conservar el expediente cl nico enlos t rminos previstos en la presente Norma ; losestablecimientos ser n solidariamente responsa-bles del cumplimiento de esta obligaci n en cuan-to hace al personal que preste sus servicios en losmismos, independientemente de la forma en quefuere contratado dicho Todo expediente cl nico deber tener lossiguientes datos Tipo, nombre y domicilio del estableci-miento y, en su caso, nombre de la instituci n a laque En su caso, la raz n y denominaci n socialdel propietario o Nombre, sexo, edad y domicilio del Los dem s que se alen las Los expedientes cl nicos son propiedad de lainstituci n y del prestador de servicios m dicos.

7 Sinembargo, y en raz n de tratarse de instrumentosexpedidos en beneficio de los pacientes, deber nconservarlos por un periodo m nimo de 5 a os, con-tados a partir de la fecha del ltimo acto m El m dico, as como otros profesionales opersonal t cnico y auxiliar que intervengan en laatenci n del paciente, tendr n la obligaci n de cum-plir los lineamientos de la presente Norma , en for-ma tica y Los prestadores de servicios otorgar n la in-formaci n verbal y el resumen cl nico deber ser so-licitado por escrito, especific ndose con claridad elNorma Oficial MexicanaRev Mex Patol Clin, Vol. 47, N m. 4, pp 245-253 Octubre - Diciembre, de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor,representante jur dico o autoridad autoridades competentes para solicitar losexpedientes cl nicos.

8 Autoridad judicial, rganos deprocuraci n de justicia y autoridades En todos los establecimientos para la aten-ci n m dica, la informaci n contenida en el expe-diente cl nico ser manejada con discreci n yconfidencialidad, atendiendo a los principios cien-t ficos y ticos que orientan la pr ctica m dica ys lo podr ser dada a conocer a terceros median-te orden de la autoridad competente, o al Conse-jo de Arbitraje M dico (Conamed) para la regula-ci n m Las notas m dicas, reportes y otros docu-mentos que surjan como consecuencia de la apli-caci n de la presente Norma , deber n apegarse alos procedimientos que dispongan las NormasOficiales Mexicanas relacionadas con la prestaci nde servicios de atenci n m dica, cuando sea el Las notas m dicas y reportes a que se refie-re la presente Norma , deber n contener nombrecompleto del paciente, edad y sexo y, en su caso,n mero de cama o Todas las notas en el expediente cl nico de-ber n contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la Las notas en el expediente deber n expre-sarse en lenguaje t cnico m dico, sin abreviatu-ras, con letra legible, sin enmendaduras ni tacha-duras y conservarse en buen El empleo de medios magn ticos, electro-magn ticos.

9 Y de telecomunicaci n ser exclusiva-mente de car cter auxiliar para el expediente cl Las instituciones podr n establecerformatos para el expediente cl nico, tomandocomo m nimo los requisitos establecidos en la pre-sente El expediente cl nico se integrar atendien-do a los servicios prestados de: consulta externa(general y especializada), urgencias y hospitalizaci La integraci n del expediente odontol gicose ajustar a lo previsto en el numeral de laNOM-013-SSA2-1994, para la prevenci n y controlde enfermedades bucales, adem s de lo estableci-do en la presente el caso de los expedientes de psicolo-g a cl nica, tanto la historia cl nica como las notasde evoluci n se ajustar n a la naturaleza de los ser-vicios prestados, atendiendo a los principios cien-t ficos y ticos que orientan la pr ctica m dica, enraz n de lo cual s lo atender n a las reglas gene-rales previstas en la presente El registro de la transfusi n de unidades desangre o de sus componentes, se har de confor-midad con lo se alado en la Norma Oficial Mexi-cana NOM-003-SSA2-1993.

10 Para la disposici n desangre humana y sus componentes con fines tera-p Aparte de los documentos regulados en lapresente Norma como obligatorios, se podr con-tar, adem s, con: cubierta o carpeta, sistema deidentificaci n de la condici n del riesgo de taba-quismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisi n,trabajo social, dietolog a, ficha laboral y los que seconsideren En los casos en que medie un contrato sus-crito por las partes para la prestaci n de serviciosde atenc