NORMAOficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del …

1 NORMAO ficial Mexicana NOM-004- ssa3 -2012, Del expediente cl margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Secretar a de ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integraci n y Desarrollo del Sector Salud yPresidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizaci n de Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as eInformaci n en Salud, con fundamento en lodispuesto por los art culos 39 de la Ley Org nica de laAdministraci n P blica Federal; 4o. de la Ley Federal de ProcedimientoAdministrativo; 3o. fracci n XI, 38fracci n II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrolog a yNormalizaci n; 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General deSalud; 28 y 34 delReglamento de la Ley Federal sobre Metrolog a y Normalizaci n; 1o., 7o., 8o., 9o., I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia deprestaci n de servicios de atenci n m dica; 2o.

2 Apartado Afracci n I, 8o. fracci n V y 9o. fracci n IV BisdelReglamento Interior de la Secretar a de Salud, me permito ordenar la publicaci n,en el Diario oficial de laFederaci n, de la Norma oficial Mexicana NOM-004- ssa3 -2012, Del expediente cl con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario oficial de la Federaci n el Proyecto deModificaci n de estanorma, en cumplimiento a la aprobaci n del mismo por parte del Comit ConsultivoNacional de Normalizaci n de Innovaci n,Desarrollo, Tecnolog as e Informaci n en Salud; de conformidadcon lo previsto en el art culo 47 fracci n I de la Ley Federal sobreMetrolog a y Normalizaci n, a efecto de queen los siguientes 60 d as naturales posteriores a dicha publicaci n, los interesadospresentaran suscomentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizaci n de Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as eInformaci n en durante el periodo de Consulta P blica de 60 d as, que concluy el 4 de diciembre del 2010, fueronrecibidos en la sede delmencionado Comit , comentarios respecto del Proyecto de Modificaci n de NORMAOficial Mexicana , raz n por la que con fechaprevia fueron publicadas en el Diario oficial de la Federaci n lasrespuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit ,en los t rminos del art culo 47 fracci n IIIde la Ley Federal sobre Metrolog a y Normalizaci en atenci n a las anteriores consideraciones.

3 Contando con la aprobaci n del Comit ConsultivoNacional de Normalizaci nde Innovaci n, Desarrollo, Tecnolog as e Informaci n en Salud, se expide lasiguiente:NORMA oficial Mexicana NOM-004- ssa3 -2012, DEL EXPEDIENTE CLINICOPREFACIOEn la elaboraci n de esta norma participaron:CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERALSECRETARIA DE SALUDS ubsecretar a de Integraci n y Desarrollo del Sector SaludSubsecretar a de Prevenci n y Promoci n de la SaludDirecci n General de Calidad y Educaci n en SaludDirecci n General de Epidemiolog aDirecci n General de Informaci n en SaludDirecci n General de Evaluaci n del Desempe oDirecci n General de Planeaci n y DesarrolloDirecci n General de Coordinaci n de los Hospitales Federales de ReferenciaComisi n Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta EspecialidadInstituto Nacional de Rehabilitaci nInstituto Nacional de Cancerolog aInstituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vezInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cos o VillegasInstituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir nInstituto Nacional de Neurolog aNeurocirug a Manuel Velasco Su rezInstituto Nacional de

4 Pediatr aInstituto Nacional de Perinatolog a Isidro Espinosa de los ReyesInstituto Nacional de Psiquiatr a Ram n de la Fuente Mu izHospital Psiqui trico InfantilJuan N. NavarroHospital Psiqui trico Fray Bernardino AlvarezHospital Psiqui trico Dr. Samuel Ram rez MorenoHospital General Dr. Manuel Gea Gonz lezHospital General de M xico, Infantil de M xico Federico G mezSecretariado T cnico del Consejo Nacional contra lasAdiccionesSecretariado T cnico del Consejo Nacional de SaludCentro Nacional de Excelencia Tecnol gica en SaludCentro Nacional de Equidad de G nero y Salud ReproductivaCentro Nacional para la Salud de la Infancia y la AdolescenciaComisi n Federal para la Protecci n contra Riesgos SanitariosComisi n Nacional de Arbitraje M dicoSECRETARIA DE SALUDDEL ESTADO DE AGUASCALIENTESSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZASERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUASECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERALSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEONSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORASECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCOHOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR.

5 GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCOSECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVEINSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALD irecci n de Prestaciones M dicasINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADOD irecci n M dicaCentro M dico Nacional 20 de NoviembrePETROLEOS MEXICANOSS ubdirecci n de Servicios de SaludSECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONALD irecci n General de Sanidad MiIitarSISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIAD irecci n de Rehabilitaci n y Asistencia SocialUNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOF acultad de MedicinaINSTITUTO POLITECNICO NACIONALE scuela Superior de MedicinaEscuela Nacional de Medicina y Homeopat aUNIVERSIDAD ANAHUACE scuela de MedicinaACADEMIA Mexicana DE CIRUGIA, Mexicana DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, Mexicana DE MEDICINA DE EMERGENCIA, AMERICAN BRITISH COWDRAY, DE LA BENEFICENCIA ESPA OLA, MEDICA SUR, DE nObjetivoCampo de aplicaci nReferenciasDefinicionesGeneralidadesDel expediente cl nico en consulta general y de especialidadDe las notas m dicas en urgenciasDe las notas m dicas en hospitalizaci nDe los reportes del personal profesional y t cnicoOtros documentosConcordancia con normas internacionales y mexicanasBibliograf aVigilanciaVigenciaAp ndice A (Informativo)

6 0 Introducci nLa revisi n y actualizaci n de esta norma, tiene como prop sito establecer con precisi n los criterioscient ficos, ticos,tecnol gicos y administrativos obligatorios en la elaboraci n, integraci n, uso, manejo,archivo, conservaci n, propiedad, titularidady confidencialidad del expediente cl nico, el cual se constituye enuna herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de lasalud, de los sectores p blico, social yprivado que integran el Sistema Nacional de criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros m dicos, as como de losservicios y de susresultados, toda vez que se requiere de la participaci n comprometida de m dicos,enfermeras y dem s personal del rea de la salud, para brindar una atenci n m s oportuna, responsable,eficiente y expediente cl nico es un instrumento de gran relevancia para la materializaci n del derecho a laprotecci n de la salud.

7 Setrata del conjunto nico de informaci n y datos personales de un paciente, quepuede estar integrado por documentos escritos,gr ficos, imagenol gicos, electr nicos, magn ticos,electromagn ticos, pticos, magneto- pticos y de otras tecnolog as, mediantelos cuales se hace constar endiferentes momentos del proceso de la atenci n m dica, las diversas intervenciones del personal del rea dela salud, as como describir el estado de salud del paciente; adem s de incluir en su caso, datos acerca delbienestar f sico,mental y social del tomaron en cuenta los distintos mbitos y fases del proceso continuado de la atenci n m dica, en losque el uso delexpediente cl nico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud delpaciente, cuyo registro se considerade la mayor relevanciapara su correcta integraci n, buscando que enelproceso de atenci n se generen los mayores el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que laautoridad sanitaria, garanticela libre manifestaci n de la voluntad del paciente de ser o no atendido a trav sde procedimientos cl nicos o quir rgicos, para locual, el personal de salud debe recabar su consentimiento,previa informaci n y explicaci n de los riesgos posibles y aspecto fundamental en esta norma.

8 Es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datosque proporciona alpersonal del rea de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que serefieren a su identidad personal y los queproporciona en relaci n con su padecimiento; a todos ellos, se lesconsidera informaci n confidencial. Lo anterior ratifica y consolidael principio tico del secreto igual manera, se reconoce la intervenci n del personal del rea de la salud en las acciones dediagn stico, tratamiento yrehabilitaci n, que se registran y se incorporan en el expediente cl nico a trav sdela formulaci n de notas m dicas y otras decar cter diverso con motivo de la atenci n m dica. En ellas, seexpresa el estado de salud del paciente, por lo que tambi n sebrinda la protecci n de los datos personales yse les otorga el car cter de la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportaci n a los esfuerzos y procesos deintegraci n funcionaly desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso m s avanzado ysistematizado del expediente cl nicoconvencional en el mbito de la atenci n m dica y orienta el desarrollo deuna cultura de la calidad, permitiendo los usos.

9 M dico,jur dico, de ense anza, investigaci n, evaluaci n,administrativo y estad stico importante se alar que para la correcta interpretaci n de esta norma se tomar n en cuentainvariablemente, los principioscient ficos y ticos que orientan la pr ctica m dica, especialmente el de lalibertad prescriptiva del personal m dico a trav s de lacual, los profesionales y t cnicos del rea de la salud,habr n de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio delusuario, atendiendo a lascircunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus ObjetivoEsta norma, establece los criterios cient ficos, ticos, tecnol gicos y administrativos obligatorios en laelaboraci n, integraci n,uso, manejo, archivo, conservaci n, propiedad, titularidad y confidencialidad delexpediente cl Campo de aplicaci nEsta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientosprestadores de serviciosde atenci n m dica de los sectores p blico, social y privado, incluidos ReferenciasPara la correcta interpretaci n y aplicaci n de esta norma, es necesario consultar las siguientes NormasOficiales Mexicanas olas que las Norma oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposici n de sangre humana y suscomponentes con finesterap Norma oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificaci n Norma oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevenci n y control de la tuberculosis en laatenci n primaria a Norma oficial Mexicana NOM-006- ssa3 -2011, Para la pr ctica de anestesiolog Norma oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atenci n de la mujer durante el embarazo, parto ypuerperio y del reci nnacido.

10 Criterios y procedimientos para la prestaci n del Norma oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevenci n y control de la infecci n por Virusde la Norma oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevenci n y control de enfermedades Norma oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevenci n, detecci n, diagn stico, tratamiento,control y vigilanciaepidemiol gica del c ncer c rvico Norma oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevenci n, tratamiento y control de la diabetesmellitus en laatenci n Norma oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiol Norma oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestaci n de servicios de salud en unidadesde atenci n integralhospitalaria m dico-psiqui Norma oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevenci n, tratamiento y control de Norma oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atenci n a la salud del ni Norma oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informaci n en Norma oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las para la prevenci ny atenci Norma oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulaci n de los servicios de salud.