Notice à destination du médecin pour remplir le protocole ...

1 Cerfa Notice destination du m decin n 50774#02 pour remplir le protocole de soins Articles L. 324-1, L. 160-14-3 et 4 et D. 160-4 du code de la s curit sociale Il vous appartient d'obtenir l'accord de votre patient pour r diger et adresser les 4 volets de ce protocole au service m dical. Les deux premiers volets comportent les l ments m dicaux du protocole . Le volet 3, que vous devrez remettre votre patient, apr s avis du service m dical, est destin son information et son usage. Ce volet peut tre compl t par toute information portant sur le diagnostic que vous jugeriez n cessaire de lui apporter. Vous pouvez aussi modifier ou adapter les crit res diagnostiques. Le volet 4 permet le versement de votre r mun ration dans les situations pr vues par la r glementation. Les affections de longue dur e exon rantes EN. Votre patient peut b n ficier de l'exon ration du ticket mod rateur s'il est reconnu atteint : d'une des affections, comportant un traitement prolong et une th rapeutique particuli rement co teuse, inscrites sur la liste figurant l'article D.

2 160-4 pr cit et r pondant aux crit res m dicaux d finis aux annexes de cet article, d'une affection non inscrite sur cette m me liste, mais comportant un traitement prolong et une th rapeutique particuli rement co teuse (ALD hors liste), de plusieurs affections caract ris es entra nant un tat pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une dur e pr visible sup rieure six mois sont n cessaires (polypathologie invalidante). IM. L'exon ration du ticket mod rateur est galement possible pour : les enfants atteints de surdit bilat rale profonde (article L. 160-14-6 , le diagnostic et le traitement de la st rilit (article L. 160-14-12 . les soins aux mineurs victimes de s vices sexuels (article L. 160-14-15 . Important : seuls les actes et les prestations n cessit s par le traitement de l'affection, dans le cadre des recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorit de Sant , font l'objet d'une suppression ou limitation de la participation financi re de l'assur (e).)))

3 EC. Sont exclus du b n fice de l'exon ration du ticket mod rateur les l ments mentionn s dans la partie "Observations du service m dical" ainsi que les soins sans rapport avec l'affection de longue dur e. Les affections de longue dur e non exon rantes Les affections de longue dur e non exon rantes peuvent faire l'objet du pr sent protocole de soins. Comment remplir les volets m dicaux ? SP. Les affections de longue dur e inscrites sur la liste figurant l'article D. 160-4 du code de la s curit sociale font l'objet d'une d claration simplifi e : ainsi, seuls le diagnostic pr cis et la date de d but de l'affection sont renseigner. Important : l'insuffisance respiratoire chronique grave et les maladies m taboliques h r ditaires, bien que figurant sur la liste des ALD mentionn e ci-dessus, doivent faire l'objet d'une d claration argument e telle que d crite ci-apr s.

4 Pour les autres affections de longue dur e, une d claration argument e est remplir : le diagnostic pr cis, confirm . par les arguments cliniques et par les r sultats des examens compl mentaires ainsi que le plan de soins, que vous envisagez pour votre patient. N. Concertation entre le service m dical et le m decin ( n cas de : d saccord droc as sur tout ou partie de vos propositions, cela est not dans la partie "oObservations du service m dical", n cessit d'informations suppl mentaires, le protocole vous est renvoy accompagn d'une fiche de concertation (r f. S3502). sur laquelle le m decin conseil pose ses questions. Le protocole ainsi que la fiche compl t e par vos soins doivent tre adress s au service m dical le plus rapidement possible. Notice PDS-PRE S 3501d cerfa Notice destination du patient n 50775#02 pour l'usage du protocole de soins Articles L.)

5 324-1, L. 160-14-3 et 4 et D. 160-4 du code de la s curit sociale Votre information et celle des m decins que vous consultez A la suite de la demande effectu e par votre m decin et avec votre accord, l'assurance maladie a reconnu que vous tes atteint(e) d'une affection de longue dur e exon rant du ticket mod rateur ou que votre tat de sant n cessite des soins FRQWLQXV G XQH GXUpH SUpYLVLEOH de six mois ou plus. Votre m decin vous a remis le volet 3 de cet imprim pour vous informer sur les conditions de prise en charge de votre maladie et vous permettre de le pr senter aux m decins que vous serez amen (e) consulter. Cet imprim pr cise, pour ces situations, le traitement que vous devez suivre, les examens compl mentaires ainsi que le suivi envisag par votre m decin. U8ne notification vous sera adress e par votre organisme d'assurance maladie vous pr cisant dans quelles conditions votre EN.

6 Affection sera prise en charge. Quelques informations concernant les affections de longue dur e En cas d'affection de longue dur e exon rant du ticket mod rateur ou de soins continus sup rieurs six mois, votre m decin d termine le traitement que vous devez suivre. IM. Pour continuer b n ficier des prestations vous devez : suivre les traitements et les mesures de toute nature prescrits par votre m decin, vous soumettre aux visites m dicales et diff rents contr les organis s par votre organisme d'assurance maladie, vous abstenir de toute activit non autoris e, accomplir les exercices ou travaux prescrits en vue de favoriser votre r ducation ou votre reclassement professionnel. Attention : le service m dical peut, tout moment, mettre un avis sur les l ments d'ordre m dical qui commandent EC. l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie.

7 Quelques informations concernant les affections de longue dur e exon rant du ticket mod rateur Vous avez t reconnu(e) atteint(e) d'une affection de longue dur e exon rante. Pour b n ficier de la prise en charge du ticket mod rateur, vous devez pr senter le volet 3 du protocole de soins chaque m decin que vous consultez. Le m decin doit attester qu'il en a pris connaissance et que ses prescriptions figurant sur l'ordonnance pr vue l'article (ordonnance bizonne) sont conformes au protocole . SP. Seuls les actes et les prestations en rapport avec l'affection de longue dur e sont exon r s du ticket mod rateur. Les actes et les prestations mentionn s dans la partie "Observations du service m dical" ainsi que les soins sans rapport avec l'ALD ne sont pas exon r s du ticket mod rateur. Recommandation importante : n'oubliez pas de pr senter ce protocole tout m decin consult.

8 Notice PDS-PRE S 3501d cerfa n 11626*04 . protocole de soins (Articles L. 324-1, L. 160-14-3 et 4 et D. 160-4 du code de la s curit sociale). vo V let m dical 1. conserver par PDS-PRE le service m dical Personne recevant les soins Identification de la personne recevant les soins NNNom N et prN nom : (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)). Adresse : 5. Code postal Commune : 1Xm ro d'immatriculation (si ce num ro n'est pas connu, remplissez la ligne suivante). 'ate de naissance de la personne recevant les soins Identification de l'assur (e) ( remplir si la personne recevant les soins n'est pas l'assur (e)). 1om et pr nom de l'assur (e) : , (nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu)). 1Xm ro d'immatriculation de l'assur (e). Affection(s) de longue dur e sur liste d claration simplifi e YRLU QRWLFH.

9 L' tat de sant de mon patient r pond aux crit res d'admission ou de prolongation. Le plan de soins respecte les recommandations de bonne pratique tablies par la Haute Autorit de Sant . Diagnostic de la ou des ALD motivant la demande EN. date(s) de d but .. Autre(s) affection(s) de longue dur e YRLU QRWLFH Observations du service m dical 1 - Autre(s) ALD sur liste IM. 2 - Affection(s) hors liste ou polypathologie invalidante 3 - ALD non exon rante(s). Diagnostic de la ou des ALD motivant la demande j FRPSOpWHU SRXU OHV VLWXDWLRQV HW . date(s) de d but .. EC. 4 - Enfant atteint de surdit bilat rale profonde 5 - Diagnostic et traitement de la st rilit . 6 - Enfant mineur victime de s vices sexuels .. Crit res diagnostiques et plan de soins pr vu j FRPSOpWHU SRXU OHV VLWXDWLRQV j . SP. P. P rotocole valable jusqu'au Identification du m decin et de la structure dans laquelle il exerce NN (raison sociale du cabinet, de l' tablissement, Cachet du service m dical N oNm : du centre de r f rence et adresse).

10 3 UpQRP. N : ,GHQWLILDQW (Q 5336) 1 GH OD VWUXFWXUH (AM, Finess ou Siret). 3 URWRFROH pWDEOL OH 6iSgnature : Conform ment la loi "informatique et libert s" du 6 janvier 1978 modifi e, vous b n ficiez d'un droit d'acc s et de rectification aux donn es qui vous concernent. Ces droits s'exercent aupr s du Directeur de votre caisse d'assurance maladie. La loi rend passible d'amende et/ou emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations en vue d'obtenir ou de tenter d'obtenir des avantages indus (art . 313-1 " 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du code p nal).. En outre, l'inexactitude, le caract re incomplet des d clarations ou l'absence de d claration d'un changement de situation dans le but d'obtenir le versement de prestations indues, peuvent faire l'objet d'une p nalit financi re en application de l'article L.