Nueva definición de Berlín de Síndrome de Distrés ...

1 35 TRABAJOS DE REVISI NNueva definici n de Berl nde S ndrome de Distr s Respiratorio AgudoDr. Francisco Arancibia Hern ndezRESUMEND esde la definici n de s ndrome de distr s respiratorioagudo (SDRA) realizada por Ashbaugh y cols. en 1967,varias modificaciones fueron propuestas hasta 1994 endonde la Conferencia del Consenso Americano-Europeopropuso una Nueva definici n que ha perdurado casi 2d cadas y ha sido operativa para la investigaci n y deutilidad para los cl nicos. Sin embargo, varios autores hansido cr tico de sta, encontrando varias deficiencias entre lasque se encuentra la baja especificidad de esta definici n(51%). En el a o 2011, un panel de expertos internacionaldesarroll la Nueva definici n de Berl n de SDRA, la cual secentro en la viabilidad, fiabilidad, validez, y la evaluaci nobjetiva de su rendimiento.

2 Sta, incorpora varias modificaciones entre las cuales desta-ca la categorizaci n del SDRA en 3 niveles (leve, moderadoy grave) de acuerdo al grado de hipoxemia que presenta elpaciente con un m nimo de uso de PEEP (>5 cm H2O) yelimina el concepto de Da o Pulmonar agudo o ALI. Estedocumento analiza la Nueva definici n de claves: S ndrome de distr s Respiratorio agudo ,SDRA, definici n de Berl n, Da o Pulmonar the definition of acute respiratory distress syndrome(ARDS) by Ashbaugh et al in 1967, several amendmentswere proposed until 1994 in which the American-EuropeanConsensus Conference proposed a new definition that haslasted almost 2 decades and has been operational for researchand useful to clinicians.

3 However, several authors havecriticized adressing towards several weaknesses on it, inclu-ding the low specificity of this definition (51%). In 2011, apanel of experts developed the Berlin Definition of ARDS,focusing on feasibility, reliability, validity, and objectiveevaluation of its performance. It incorporates several modifi-cations among which the categorization of ARDS in 3 levels(mild, moderate and severe) according to the degree ofhypoxemia in the patient with minimal use of PEEP (>5cm H2O) and eliminates the concept of acute lung injury(ALI). This paper discusses the new definition of words: Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS,definition of Berlin, Acute Lung NEl S ndrome de Distr s Respiratorio agudo (SDRA) fuedescrito por primera vez en 1967, por David Ashbaugh ycols1.

4 Ellos reportaron 12 pacientes con distr s respirato-rio agudo en pacientes adultos cuyo cuadro se asemejabaal distr s respiratorio de los infantes. Este cuadro secaracterizaba por taquipnea, severa disnea, cianosis, hi-UPC Instituto Nacional del T rax, Cl nica Santa Mar a: Dr. Francisco Arancibia Infante 717, Providencia, mail: CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 2 7(1): 35-4036poxemia refractaria a la terapia con ox geno, disminuci nde la distensibilidad pulmonar e infiltrados alveolaresdifusos en la radiograf a de t rax. La mortalidad fue alta(58%). El an lisis an tomo-patol gico mostr atelecta-sias, densidades pulmonares extensas, edema intersticialy alveolar, adem s de membranas hialinas.

5 Posteriormen-te, en 1971 Petty y cols2, acu aron el t rmino des ndrome de distr s respiratorio en el adulto que conalgunas modificaciones ha perdurado en el DE MURRAYEn 1988, en un intento por una definici n m s precisadel SDRA, Murray y cols3 proponen una definici n m samplia, la cual tiene en cuenta varias caracter sticascl nicas y fisiopatol gicos del s ndrome. Este requiere: i)la identificaci n de un factor de riesgo para el desarrollode SDRA; ii) conocer si la enfermedad es un procesoagudo o cr nico y iii) La parte final de la definici nutiliza una puntuaci n de la lesi n pulmonar paracaracterizar diferentes manifestaciones del da o pulmo-nar agudo . La escala de Murray o Murray Lung InjuryScore Sistems (LISS) comprende 4 variables cl nicas queson: 1) El n mero de cuadrantes comprometidos en laradiograf a de t rax, 2) El grado de hipoxemia (PaO2/FiO2), 3) El nivel de PEEP utilizado y 4) La compliancepulmonar (Tabla 1).

6 Aunque esta escala ha sido y siguesiendo utilizada en estudios de SDRA, no ha sidovalidada y no tiene valor pron stico4. Por otro lado, estaescala no es espec fica para SDRA, por cuanto, pacientescon edema pulmonar cardiog nico, hemorragia alveolardifusa o atelectasias moderadas y sobrecarga de volumenpueden cumplir los criterios de Murray y ser identifica-dos err neamente como N DE SDRA DEL CONSENSOAMERICANO-EUROPEOP osteriormente, en el a o 1994 la definici n de SDRAfue actualizada por la Conferencia de Consenso America-no-Europeo para caracterizar la severidad del da o pul-monar y diferenciarlo de otras patolog as cardiorrespira-torias5. Se defini formalmente SDRA con los siguientescriterios: 1) Dificultad respiratoria grave de inicio agudoy s bito, 2) Infiltrados bilaterales en la radiograf a det rax frontal, 3) Ausencia de hipertensi n de la aur culaizquierda (presi n de capilar pulmonar inferior a 18mmHg o sin signos cl nicos de insuficiencia ventricularizquierda) e 4) Hipoxemia severa (determinada por larelaci n PaO2/FiO2 200 mmHg).

7 No obstante, debe tenerse en cuenta que dentro delespectro cl nico de presentaci n del da o pulmonaragudo, el SDRA fue considerado un concepto reservadopara casos moderados a severos. En cambio, el da opulmonar agudo (DPA) o ALI (sigla en ingl s de AcuteLung Injury) fue un concepto incorporado y denotamenor gravedad que el SDRA, y la diferencia est en elcriterio de hipoxemia que consider el consenso (PaO2/FIO2 >200 mmHg y 300 mm Hg) independientemen-te del nivel de PEEP y FiO2. Adem s, se acord que els ndrome de distr s respiratorio se denominar agudo en vez de del adulto por cuanto este cuadro tambi n sepuede presentar en ni os (Figura 1).Aunque esta definici n para el diagn stico de SDRA lleva casi 2 d cadas y es simple de aplicar en la pr cticacl nica y en los estudios de investigaci n, seg n laevidencia actual, esta no identifica un grupo de pacientescon similar hecho, en el estudio de Esteban y cols7, laexactitud de la definici n del Consenso Americano-TABLA 1.

8 VARIABLES CL NICAS DE LA ESCALADE MURRAYP untaje1. Radiograf a de t raxSin infiltrados01 Cuadrante12 Cuadrantes23 Cuadrantes34 Cuadrantes42. Hipoxemia, PaO2/ FIO2>3000225-2991175-2242100-1743<10043. PEEP, cm H2O 506-819-10211-143>1544. Compliance, mL/ cm H2O 80060-79140-59230-393 294El valor final se obtiene al sumar los puntajes de los 4componentes y dividir por 4. Un valor de 0 descartainjuria, entre 0,1 a 2,5 corresponde a un SDRA leve amoderado y >2,5 a un SDRA ArancibiaREVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 2 7(1): 35-4037 Europeo (AECC) de SDRA fue s lo moderada. Ladefinici n fue m s precisa para los pacientes con factoresde riesgos extrapulmonares que para los pacientes confactores de riesgo pulmonar.

9 As tambi n, en el estudiode Ferguson y cols8, la autopsia document el diagn sti-co de da o alveolar difuso en 42 de los 138 casos(30,4%). Sin embargo, en s lo 20 de estos 42 pacientes(47,6%) este s ndrome fue reconocido por los cl este estudio la sensibilidad fue de 83% y la especifici-dad de solo 51% para esta definici n de los hechos, se hace cada vez m s necesaria unanueva definici n de SDRA que caracterice mejor a lospacientes, la cual debe incluir, seg n algunos autores4, lassiguientes variables: i) Medici n del defecto de la oxige-naci n (PaO2/FiO2 ratio) bajo condiciones de par me-tros ventilatorios est ndar (FiO2 y PEEP espec ficos), ii)Que el nivel de PaO2/FiO2 200 mmHg utilizado comoun umbral para diferenciar DPA y SDRA deben serreevaluados y iii) Biomarcador(es) espec fico(s) de lesi npulmonar podr an ser incluidos como parte de la defini-ci n de DEFINICI N DE SDRAEl pasado a o 2011 en el Congreso de la SociedadEuropea de Medicina Intensiva realizado en la ciudad deBerl n se present lo que se denomin la Nueva definici nFigura 1.

10 Radiograf a y TAC de t rax de una paciente mujer de 64 a os, que presenta un SDRA grave secundario a virus influenza pand mico 2. CRITERIOS DE DA O PULMONAR agudo Y S NDROME DE DISTR S RESPIRATORIO agudo ,SEG N EL CONSENSO AMERICANO-EUROPEO 1994 TiempoOxigenaci nRadiograf aPresi n enclavamiento(PaO2/FiO2 ratio)de t raxarteria pulmonarDPADe comienzo 300 deInfiltrados 18 mmHg o sino ALIagudocomienzo agudobilateralesevidencias de hipertensi nde aur cula izquierdaSDRADe comienzo 200 deInfiltrados 18 mmHg o sinagudocomienzo agudobilateralesevidencias de hipertensi nde aur cula izquierdaDPA: da o pulmonar agudo . ALI: acute lung injury. SDRA: S ndrome de Distr s Respiratorio AgudoNueva definici n de Berl n de s ndrome de distr s respiratorio agudoREVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA.