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1 / 1 Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infecci n urinaria Comit de Nefrolog a (2011-2013):Secretaria: Dra. Marta : Dra. Andrea : Dra. Laura Alconcher, Dr. Juan I. Ayub, Dr. Carlos Cobe as, Dra. Paula Coccia, Dra. Adriana Santiago, Dra. Rosana la siguiente colaboraci n:Comit de Diagn stico por Im genes: Dra. Marcela de Infectolog a: Dra. Fabiana de Urolog a Pedi trica (Sociedad Argentina de Urolog a): Dr. Juan Pablo Corbetta, Dr. Germ n Falke, Dr. Roberto NLa aparici n de las gu as de pr ctica cl nica del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Cl nica (National Institute for Health and Care Excellence; NICE, por sus siglas en ingl s; Reino Unido, 2007) y de la Academia Americana de Pediatr a (American Academy of Pediatrics; AAP, por sus siglas en ingl s; Estados Unidos de Am rica, 2011), apoyadas en revisiones sistem ticas con altos niveles de evidencia, introdujeron nuevos conceptos en el diagn stico y tratamiento de los episodios de infecci n urinaria (IU) en ni os.
2 Algunos de estos difer an con las recomendaciones presentadas por nuestro Comit , publicadas en Nefrolog a Pedi trica (ediciones 2003 y 2008), sobre todo en el uso de los m todos de diagn stico por im genes. frente a esta diversidad de opiniones, las controversias surgidas y toda la nueva evidencia disponible, se consensuaron las siguientes recomendaciones con el objetivo general de mejorar la detecci n y el pron stico de la patolog a estructural y funcional de la v a urinaria que condiciona el da o renal definitivo, a trav s de su manifestaci n m s frecuente: la IU. Para ello, se revisaron los conceptos de diagn stico y tratamiento de IU a la luz de las publicaciones extranjeras y la experiencia de expertos locales a fin de exponer los nuevos lineamientos adecuados a la situaci n actual en nuestro pa muy importante comprender que estas recomendaciones son generales, que pueden ser modificadas en un caso en particular por el profesional id neo que eval e al ni o y, posiblemente, que estar n sujetas NDICE p gina1.
3 Introducci n 12. Metodolog a 23. Evaluaci n diagn stica por im genes 24. Quimioprofilaxis en la infecci n urinaria 45. Tratamiento de la infecci n urinaria 66. Cambios respecto a las recomendaciones de 2008 87. Impacto del nuevo esquema 88. Bibliograf a 99. Ap ndice 9 Consenso2 / Nuevas recomendaciones frente a las actuales controversias en infecci n urinariaa Nuevas modificaciones a la luz de un mayor entendimiento de la evoluci n del da o renal que pretendemos evitar o minimizar y del desarrollo y la accesibilidad a mejores opciones profesionales y materiales para el diagn stico por im genes en todos los puntos del pa ALos miembros del Comit de Nefrolog a realizaron una b squeda exhaustiva de informaci n mediante los buscadores m s utilizados (Pubmed y LILACS) y llevaron a cabo el an lisis cr tico seg n su nivel de evidencia.
4 Luego se present para su discusi n y consenso en dos reuniones con el Comit ampliado de todo el pa s, en forma presencial y a distancia v a Elluminate, junto con miembros representantes de los Comit s de Im genes e Infectolog a de la Sociedad Argentina de Pediatr a (SAP) y el Cap tulo de Uropediatr a de la Sociedad Argentina de Urolog a a fin de contar con la opini n de expertos locales. Se reevaluaron, sobre todo, los algoritmos de diagn stico y tratamiento de N DIAGN sTICA pOR IM GENEs Los principales objetivos de los estudios con im genes en la IU son los siguientes: Detectar a los pacientes que presenten anomal as estructurales del tracto urinario y/o reflujo vesicoureteral (RvU), hasta ese momento silentes.
5 La identificaci n de estas anomal as permite tomar medidas preventivas que eviten Nuevas IU y, de esta manera, reducir el riesgo de desarrollar da o renal adquirido por escaras pielonefr ticas o agravar un da o preexistente. Detectar el da o renal cong nito o adquirido. El cong nito se debe a displasia y/o hipoplasia renal y, frecuentemente, est asociado a anomal as graves de la v a urinaria. Este grupo de pacientes son, en su mayor a, varones con RVU masivo bilateral y son los que tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal cr nica (ERC). El desarrollo de pielonefritis aguda en estos pacientes puede agravar el da o parenquimatoso da o renal cong nito y/o adquirido puede tener consecuencias, tales como hipertensi n arterial (HTA), ERC y complicaciones del La ecograf a renal y vesical, la cistouretrograf a miccional (CUGM) y el centellograma renal con Tc 99m marcado con cido dimercaptosucc nico (DMsA Tc 99m) constituyen los m todos de im genes centrales en la evaluaci n de un ni o con )
6 El uso sistem tico de la ecograf a en el con-trol del embarazo puso en evidencia que el RVU asociado a da o renal y ERC es el que se presenta principalmente en varones, de al-to grado, por lo general, bilateral y asociado a displasia renal, da o cong nito no ) La probabilidad de desarrollar da o renal en los pacientes con RVU var a seg n su grado. Los reflujos de bajo grado raramente producen da o; esto es mucho m s frecuente en los de mayor ) El da o no depende del RVU en s , sino de la IU a la que ) La CUGM y los estudios de medicina nuclear utilizan una considerable dosis de radiaci n (la CUGM equivale a 25-160 radiograf as de t rax y el DMSA renal, a 50).
7 Todo esto llev a controversias sobre cu l ser a la estrategia diagn stica de im genes m s efectiva en ni os con IU y a cambios en los algoritmos de A todo paciente con un primer episodio de IU se le realizar una ecograf a renal y vesical (pre y posmiccional, en el caso de que controle esf nteres), independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja), aun a aquellos con ecograf a prenatal nLa ecograf a es un m todo no invasivo, que no conlleva dosis de radiaci n y que, realizada por un operador entrenado, preferentemente pedi trico o con experiencia en ni os, brinda informaci n muy valiosa. Ante dudas con respecto a ella o no habiendo un operador entrenado, deber a ser realizada nuevamente por otro profesional de una red local o de un centro de mayor lo tanto, es fundamental para el pediatra contar con una ecograf a renal confiable, es decir, con las caracter sticas que se mencionar n antes de continuar con otros recomendaciones frente a las actuales controversias en infecci n urinaria / 3 Caracter sticas que deben poder evaluarse en una ecograf a: Posici n (lumbar o ect pica pelviana).
8 Forma (normal, en herradura, etc.). N mero. Tama o: es fundamental consignar los tama- os renales, que deben medirse cuidadosa-mente por la espalda (ya que, en los ni os, por su poco espesor corporal, la ventana visi-ble por el ec grafo es m s amplia y, adem s, la posici n prona permite sostenerlos con m s facilidad), en corte longitudinal y transversal, percentilando su longitud en funci n de la ta-lla del paciente (se debe recordar la baja talla en los ni os con ERC). Una diferencia de tama o renal mayor de 1 cm se considera significativa y cambia el algorit-mo de estudio de un ni o con IU. Ecoestructura del par nquima: siempre se compara con la ecogenicidad del h gado o del bazo.
9 Hasta los 6 meses de vida, la corteza re-nal es similar a este, o sea hiperecog nica, con marcada hipoecogenicidad de las pir mides medulares y seno renal, que los operadores poco entrenados pueden confundir con hidro-nefrosis. Luego, comienza a hacerse hipoecoica, con pir mides que estar n menos marcadas e, in-cluso, con un refuerzo del seno renal a medida que aumenta la grasa que lo rodea (una elipse hiperecog nica en el centro del ri n). La relaci n y diferenciaci n corticomedular debe estar conservada, ya que su desaparici n sugiere patolog a. El espesor parenquimatoso debe ser de 10 mm aproximadamente, hasta 15 o 16 mm en los adolescentes.
10 Presencia o no de ectasia o dilataciones en la pelvis, c lices. Si existieran, deben medirse por su di metro anteroposterior. Presencia o no de ur teres visibles y en qu porci n. El sistema excretor (c lices, pelvis y ur teres) no debe verse en condiciones normales. Caracter sticas de la vejiga: si est llena (sin -nimos: plenificada, replecionada) o, por el con-trario, vac a; si su pared es lisa o diverticulada, con un espesor normal medido en la parte pos-terior de 4 a 5 mm; si su contenido es anecoico o ecog nico; si hay presencia de ureterocele; y si existe o no residuo a renal confiable significa que sea realizada por un operador experimentado, que informe el tama o renal, ecogenicidad, relaci n corticomedular, espesor cortical, v a urinaria y caracter sticas de la vejiga (paredes, contenido y presencia de residuo).
