O. Leroy Service de Réanimation et Maladies …

1 M diastinitesO. LeroyService de R animation et Maladies InfectieusesCH de TourcoingClassification M diastinites post-chirurgie cardiaques: m diastinites ant rieures M diastinites en dehors de la chirurgie cardiaque: Spontan es: rarissimes (voie h matog ne) Secondaires: Directes: blessure, ost omy lite sternale, plaie sophagienne Indirectes par propagation: M diastinites n crosantes post rieuresM diastinites post chirurgie cardiaque D finition Infection de plaie superficielle: Infection confin e la peau et au tissu sous cutan Incidence = celle de la chirurgie propre: 2% Rougeur, d sunion de plaie, collection avec sternum stable et indolore la palpation bi manuelleM diastinites post chirurgie cardiaque D finition Infection de plaie profonde = m diastinite Infection de plaie superficielle + ost omy lite sternale +/-infection de l espace r tro-sternal CDC.

2 Au moins 1 des 3 crit res Isolement d un micro-organisme par pr l vement m diastinal Evidence de m diastinite la r -exploration chirurgicale Douleur thoracique, instabilit sternale, hyperthermie > 38 C + coulement purulent ou HC+ Toute infection de plaie m diastinale doit tre consid r e comme une m diastinite jusqu preuve du contraireM diastinites post chirurgie cardiaque IncidenceM diastinites post chirurgie cardiaque IncidenceM diastinites post chirurgie cardiaque IncidenceM diastinites post chirurgie cardiaque IncidenceM diastinites post chirurgie cardiaque Physiopathologie Contamination per ou postop ratoire Contact direct, indirect ou a rien R servoir Patient Personnel EnvironnementM diastinites post chirurgie cardiaqueDonn es bact riologiques70%M diastinites post chirurgie cardiaqueDonn es bact riologiquesM diastinites post chirurgie cardiaque Facteurs de risque: li s au patient Age Ob sit Diab te Sexe Homme: poils et force musculaire Femme: sein Tabac, BPCO Immunod prim s: cortico des, transplant s, D nutrition, insuffisance r nale Colonisation nasale SARMM diastinites post chirurgie cardiaque Facteurs de risque.

3 Li s l intervention Contexte d urgence Redux Reprise pr coce pour saignement Relation nombre de culots et sepsis Dur e op ratoire > 5 heures (CEC > 3 heures) Technique des art res mammairesM diastinites post chirurgie cardiaque Facteurs de risque: li s l environnement Pr paration cutan e: douches, tonte Ventilation m canique prolong e S jour pr op ratoire prolong Fautes d asepsie Timing de l antibioprophylaxie Portage nasal de SARM par les op rateurs M diastinites post chirurgie cardiaqueM diastinites post chirurgie cardiaqueM diastinites post chirurgie cardiaque Diagnostic Signes cliniques: coulement de la plaie sternale (80%), fi vre (40%), instabilit sternale (30%), douleurs thoraciques, entre 7 meet 21 mejour Signes biologiques: CRP, hyperleucocytose ?

4 ?? Signes radiologiques: Rx Thorax: ? Scanner thoracique: collection r tro-sternale avec air Scintigraphie: ???M diastinites post chirurgie cardiaque Diagnostic microbiologique H mocultures Cultures des lectrodes picardiques Ponction l aiguille Exploration chirurgicale avec Biopsie osseuse sternale +++ Pr l vement r tro-sternal M diastinites post chirurgie cardiaque Diagnostic microbiologique: H moculturesM diastinites post chirurgie cardiaque Diagnostic microbiologique: Cultures des EES 565 patients; 16 m diastinites Cultures: 103 + et 462 Sensibilit 75%, sp cificit 84% VPP 11,6%, VPN 99,1%Maroto LC et al. CID 1997;24:419M diastinites post chirurgie cardiaque Diagnostic microbiologique: Ponction l aiguilleBenlolo S.

5 JTCS 2003;125:61149/1024 patients suspects de m diastinites Culture + chez 23/23 patients avec m diastinite Culture chez 24/26 patients sans m diastiniteM diastinites post chirurgie cardiaque Diagnostic microbiologique: Biopsie osseuse Toute infection de plaie m diastinale doit tre consid r e comme une m diastinite jusqu preuve du contraire Exploration chirurgicale la plus pr coce possible Pr l vements bact riologiques per-op ratoires Biopsie osseuseM diastinites post chirurgie cardiaque Traitement Urgence chirurgicale Antibioth rapie prolong e R animation m dico-chirurgicale usuelleM diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical D s que le diagnostic est suspect.

6 En urgence, reprise pour Confirmer le diagnostic ter les fils d acier Evacuer le pus Exciser les tissus infect s et n cros s Explorer l os sternal M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical Suites thorax ouvert Pansements 2 fois/ 24h Irrigation de la plaie par SSI + B tadine Comblement de la cavit par compresses b tadin es ou impr gn es d antiseptiques ou par du sucre (!)M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical Suites thorax ouvert: inconv nients Long (semaines, voire mois) Fastidieux (pansements complexes) Traumatisant (patient, quipe) Dangereux (rupture vaisseaux, c ur) Non esth tiqueM diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical Suites thorax ferm : irrigation lavage 2 drains d irrigation r tro sternaux avec liquide de lavage (SSI, SSI + B tadine) 2 drains de recueil D bit 1500 ml/8h par drain Dur e = 8 10 joursM diastinites post chirurgie cardiaqueR sultats des m diastinites trait es par irrigation drainageTrouillet JL R animation 2002.

7 11: 231-7M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical Suites thorax ferm : drainage aspiratif Mise en place dans le m diastin et les tissus pr -sternaux de drains multi perfor s reli s des redons Redons chang s tous les jours Liquide de redons envoy en bact riologie tous les 2 jours jusqu n gativation de 2 pr l vements cons cutifs Quand effluent < 20 ml, retrait progressif des drains M diastinites post chirurgie cardiaqueR sultats des m diastinites trait es par drains de RedonTrouillet JL R animation 2002; 11: 231-7M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical Chirurgie plastique Plut t secondairement Comblement de la perte de substance par Lambeaux musculaires (grand ) EpiploonM diastinites post chirurgie cardiaqueR sultats des m diastinites trait es par plastieTrouillet JL R animation 2002; 11: 231-7M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement chirurgical Traitement la mode: VAC (vacuum assisted closure) Eponge microporeuse Application d une pression n gative R sultats encourageants (?)

8 M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement antibiotique D but apr s les pr l vements bact riologiques si possible Probabiliste puis secondairement adapt Dur e prolong e (atteinte os +/- endocarde) IV 3 semaines PO 3 semainesM diastinites post chirurgie cardiaque Traitement antibiotique probabiliste Anti staphylocoques r sistants m ticilline Vancomycine Daptomycine, tig cycline, lin zolide Anti staphylocoques sensibles m ticilline B ta-lactamine Anti BGN B ta-lactamine, quinolone, aminosideM diastinites post chirurgie cardiaque Traitement antibiotique probabiliste Sch mas possibles Pip racilline-tazobactam + vancomycine + ciprofloxacine Pip racilline-tazobactam + vancomycine + amikacine.

9 M diastinites post chirurgie cardiaque Traitement antibiotique document Identique au traitement des infections osseuses Quinolone Rifampicine Lin zolide TMP-SMXK aplan-Meier survival plots of patients with DSWI after CABG were compared with patients without I K et al. Chest 2005;127:464-471 2005 by American College of Chest PhysiciansM diastinites post chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaque Perforations oesophagiennes Perforations trach o-bronchiques Extension m diastinale d une infection pulmonaire Extension m diastinale d une infection cervico-faciale Infection dentaire Infection ORLM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaque Je ne strict Nutrition parent rale totale Antibioth rapie large

10 Spectre dirig e contre les germes a robies et ana robies (14 21 jours) Traitement par inhibiteur de la pompe protons pour contr ler un ventuel reflux acide associ .M diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaque Broad spectrum antibiotics and good coverage against anaerobes should be the first choice for descending mediastinitis. Piperacillin-tazobactam and vancomycin. Clindamycin plus ceftriaxone or ceftazidime. Patients who are allergic to penicillin can receive quinolone plus clindamycin. An association of beta - lactam plus aminoglycoside plus imidazole Carbapenem and metronidazole Hyperbaric oxygen may also be useful as adjuvant diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqueM diastinites en dehors de la chirurgie cardiaqu