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Objectif : Les anesthésiques - IFSI DIJON

Les anesth siquesIFSI 9 septembre 2014 Mathieu BOULIND finitionObjectif :- conduire un tat de sommeil (hypnotiques)- obtenir une analg sie (analg siques)- induire un rel chement musculaire (curares)afin de permettre un geste chirurgical ou interventionnelLes diff rents types d anesth sie2 types d anesth sie - G n rale AG- loco-r gionale ALRDiff rentes voies d administration des produits - voie inj : IV, voie inhal e-voie externe: patch, cr me, ALRLes techniquesLes m dicaments2. AGL anesth sie loco-r gionale- N entra ne pas de perte de conscience- Peut tre associ e AG- On distingue :1. les anesth sies rachidiennes2. les anesth sies tronculaires1. Les anesth sies rachidiennes - On distingue : la p ridurale (injection dans l espace p ridural, cath ter laiss en place) et la rachianesth sie (injection dans le LCR puis retrait de l aiguille)- Techniques tr s proches : diam tre de l aiguille- p ridurale Mise en place d un cath ter qui reste en place apr s le retrait de l aiguille permettant plusieurs injections successivesLa rachianesth sie - Aiguille extr mement fine- Anesth sie quasi-imm diate- Dur e : environ 3h- Int r t : chirurgie sous diaphragmatiqu

La rachianesthésie Possibilité d’associer une sédation Association à des morphiniques afin d’induire une analgésie d’environ 24h 2. Les blocs plexiques/

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1 Les anesth siquesIFSI 9 septembre 2014 Mathieu BOULIND finitionObjectif :- conduire un tat de sommeil (hypnotiques)- obtenir une analg sie (analg siques)- induire un rel chement musculaire (curares)afin de permettre un geste chirurgical ou interventionnelLes diff rents types d anesth sie2 types d anesth sie - G n rale AG- loco-r gionale ALRDiff rentes voies d administration des produits - voie inj : IV, voie inhal e-voie externe: patch, cr me, ALRLes techniquesLes m dicaments2. AGL anesth sie loco-r gionale- N entra ne pas de perte de conscience- Peut tre associ e AG- On distingue :1. les anesth sies rachidiennes2. les anesth sies tronculaires1. Les anesth sies rachidiennes - On distingue : la p ridurale (injection dans l espace p ridural, cath ter laiss en place) et la rachianesth sie (injection dans le LCR puis retrait de l aiguille)- Techniques tr s proches : diam tre de l aiguille- p ridurale Mise en place d un cath ter qui reste en place apr s le retrait de l aiguille permettant plusieurs injections successivesLa rachianesth sie - Aiguille extr mement fine- Anesth sie quasi-imm diate- Dur e : environ 3h- Int r t : chirurgie sous diaphragmatique (sous ombilicale)La rachianesth sie Possibilit d associer une s dationAssociation des morphiniques afin d induire une analg sie d environ 24h2.

2 Les blocs plexiques / tronculaires- Inj au niveau des plexus ou troncs nerveux ou de fa on plus distale (infiltration)- Au niveau des membres inf rieurs : bloc crural- Au niveau des membres sup rieurs : bloc axillaire et hum ral- Utilisation d un stimulateur lectrique afin de rep rer le nerfLes blocs plexiquesPlan1. ALRLes techniquesLes m dicaments = anesth siques locaux2. AGLes anesth siques locaux - 20% des anesth sies pratiqu es en France- M dicaments qui inhibent la conduction nerveuse l o ils sont administr s- Inhibition des fibres nerveuses sensitives, motrices et v g tatives- M dicament de r f rence : lidoca neLes anesth siques locaux - Sont utilis s pour l ALR- Marge th rapeutique ETROITE entre effets toxiques proche des effets th rapeutiques- Impose techniques d ALR maitris es Les anesth siques locaux- Agissent au niveau SN synaptique en inhibant la transmission (expliquant entre autre hypotension)- Action rapide, r versible- Pas d alt ration du nerf- Dur e variable selon les produits, site d injection et doseLes anesth siques locaux - Disparition progressive des sensations.

3 Douleur, temp rature, toucher (inverse la r cup ration)- Autres propri t s : effet vasodilatateur / cardiaque (troubles du rythme, hypotension) + effet neurologique (tremblements, convulsions) sont le facteur limitant de leur utilisation (marge th rapeutique troite)Les anesth siques locaux Indications :- petites chirurgies- extractions dentaires- certaines interventions chirurgicales- explorations endoscopiquesLes anesth siques locaux Les diff rents produits :-Lidoca ne = XYLOCAINE - Artica ne = ALPHACAINE (dentaire)- Proca ne = PROCAINE - M pivaca ne = CARBOCAINE - Rovipaca ne = NAROPEINE (locale et p ridurale)- Levobupivacaine CHIROCAINE (locale ou rachianesth.)Produits utilis s pour infiltrations, blocs, ou dans espace piduralLes anesth siques locaux Formes contenant de l adr naline :- Ex : XYLOCAINE ADRENALINE 1 ou 2% - Jamais d injection intravasculaire(vasoconstriction +++ de l adr naline)- Pas pour anesth sies des extr mit s : anesth siques locaux Diff rentes formes pour anesth sies de surface :- applications cutan es- applications muqueusesXyloca ne visqueuse (gastroscopie), Xylocaine gel ur tral, Xylocaine n buliseur 5% (gestes ORL)Les anesth siques locaux Effets ind sirables :- r actions allergiques rares- accidents dus un surdosage : soit dose trop importante soit passage dans la circulation- troubles cardiovasculaires- troubles neurologiquesPlan1.

4 ALR2. AGL anesth sie g n rale - Etat comparable au sommeil- Suppression de la douleur et des r flexes moteurs- Compatible avec toutes les chirurgies- N cessite d tre jeun durant 6h minimum- En g n ral, association de 3 types de produits qui se compl tent (hypnotique + analg sique + curare)L anesth sie g n rale Perte des r flexes de protection des voies a riennes et d un arr t de la respiration : intubation trach ale (ou masque) et ventilation artificielleSurveillance du patient tout au long de l interventionPassage en salle de r veilHypnotiquesHypnotique IV : le barbiturique Thiopental = PENTHOTAL Induction d une narcose profonde mais br veDiminue activit m tabolique c r brale et du d bit sanguin ce qui entra ne une diminution de la pression intracr nienne : utilisation en r animation neurotraumatoou neurochirurgicaleHypnotique IV : le barbiturique - M canisme d action : potentialise l action du GABA = acide gamma-aminobutyrique- GABA = neurom diateur inhibiteur de l activit c r brale (benzodiaz pine, certains anti pileptiques)- Pas de propri t s analg sique- Mol cule tr s lipophile d o induction rapide de la narcose mais limination lente et variable : pas le meilleur produit pour entretenir anesth sieHypnotique IV : le barbiturique - EI : cardiovasculaires, d pression centrale et respiratoire-IM : attention avec m dicaments agissant sur le c ur, le cerveauAutres hypnotiques IV- Etomidate = HYPNOMIDATE - M canisme d action : idem que les barbituriques mais moins puissant- Effets.

5 - propri t s anticonvulsivantes- pas d action sur le c ur ni les vaisseaux- peu d effet sur la d pression respiratoireEtomidate- Agent d induction de 1er choix chez patients dont l h modynamique est instable- Utilisation indiqu e chez patients ayant des ATCD d allergie- Pas de perfusion continue de longue dur eEtomidate- EI : naus es et vomissements dans 30 40% des cas- CI : insuffisance surr nalienne, attention grossesse- IM : attention les d riv s morphiniques ( ) prolonge les effets de l tomidate et d pression respiratoireHYPNOMIDATE 20mg/10 mlsolution injectable en ampoule Action rapide Association possible avec gaz IV stricte Dose max = 60 mg soit 3 ampoules! Dilution uniquement l induction comme PROPOFOL Utiliser imm diatementAnesth sique g n rale, hypnotiqueLa k tamine- Substance proche des substances hallucinog nes- Action sur les r cepteurs au glutamate (NMDA) : action antagoniste- Effets: cerveau : augmentation de la pression intracr nienne (d o administration conjointe d un barbiturique ou d une BZD) c ur : augmentation fr quence, PA Sommeil + analg sie profonde possibilit de mouvements involontaires peu d action respiratoireLa k tamine- Utilisation : induction d anesth sie + entretien d anesth sie + analg sie - EI : r ves, hallucinations, hypersalivation possible- CI.

6 HTA, insuffisance coronarienne, IC, hypertension intracr nienne (effets sur le c ur)+ attention interventions ORL + bronches hypersalivation)Propofol DIPRIVAN - D riv ph nol laiteuse (forme lipidique)- M canisme d action ? Action sur le GABA- Dur e d action tr s courte (PSE mais avantage : patient se r veille imm diatement)- Pas d activit analg sique- Tr s puissantPropofol DIPRIVAN - Cerveau : diminution pression intracr nienne- C ur et vaisseaux : diminution PA, peu sur la fr quence- Propri t s anti- m tiques- Utilisation : induction + entretien anesth sie + s dationDIPRIVAN 500 mg/ 50ml mulsion injectable en seringue pr -remplie IV bolus, perfusion ou perf continue Dilu uniquement l induction (sinon occasionne douleur), sinon purLes benzodiaz pines -Midazolam = HYPNOVEL pour anesth sie, les autres en pr m dication-M canisme d action.

7 GABA-Action s dative (plus ou moins marqu e) + anticonvulsivante + myorelaxante + anxiolytique-D pression centrale et respiratoire - Pas d action sur le c ur-Existence d 1 antidote Anexate Les benzodiaz pines - Utilisation : induction + entretien + s dation- Attention nombreuses IM : morphiniques et barbituriques accentuent la d pression respiratoireMIDAZOLAM 5 mg/5 mlsolution injectable en ampoule IVD ou continue, IM et rectale Dilution dans NaCl ou glucose 5% Stable pendant 24h l abri de la lumi re (24 C) Incompatible avec le bicarbonate Antidote : flumaz nil ANEXATEA nesth sie, s dationHypnotiques inhal s - M canisme d action mal connu- Action sur les canaux ioniques des neurones ? sur le syst me GABA ergique- 2 classes : les halog n s (car contiennent du fluor) les non halog n sInduction et entretienGaz halog n sMol cules : Halothane = FLUOTHANE Isoflurane = FORENE +++ S voflurane = SEVORANE +++ Desflurane = SUPRANE +++Halothane FLUOTHANE - Bonne propri t hypnotique - Mais faiblement analg sique et myorelaxant- Action sur le c ur et risques d h patites !

8 (donc quasi plus utilis )- Utilisation en p diatrie car pas d irritation des muqueuses + odeur agr ableIsoflurane FORENE - Meilleure activit myorelaxante- Irritation des muqueuses- Action sur le c ur : diminution PA et tachycardie- Utilis en entretien de l anesth sie apr s induction par un anesth sique intraveineuxDesflurane SUPRANE - Le moins soluble dans le sang- Action rapide mais fugace- Irritation importante des muqueuses- Pas utilis chez patients risque cardiovasculaire (car action cardiaque)- Utilisation limit e la chirurgie ambulatoireS voflurane SEVORANE - Utilis pour induire une anesth sie car action rapide + entretien (apr s induction IV)- Peu irritant pour les muqueuses- Odeur agr able- Tend remplacer l halothane car moins d action cardiaqueLes non halog n s = protoxyde d azote KALINOX - N2O m lang O2 50/50- Action hypnotique faible, bon analg sique - Pas de propri t myorelaxante- Mais action cardiaque + propri t s m tiques + r actions paradoxales- Petits gestes Avantages/inconv nients de l anesth sie d inhalation :+ Bien ma trisable+ Elimination non d pendante du patient (rein, foie)+ D pression respiratoire plus rare-- induction plus longue-- Effet analg sique post-op souvent insuffisantAnalg siques= morphiniquesLes morphiniques- Mol cules.

9 Morphine n est plus utilis e au cours de l anesth sie m me si reste la r f rence pour l analg sie post-op ratoire D riv s synth tiques +++Les morphiniques- Mol cules : Fentanyl FENTANYL Alfentanyl RAPIFEN Sufentanyl SUFENTA R mifentanil ULTIVA Les morphiniques- Effets ind sirables : D pression respiratoire +++ Constipation SomnolenceCurares= paralysie musculaireLes curares 1. Facilitent intubation oro-trach ale2. Facilitent la chirurgie quand rel chement musculaire est n cessaireLes curares Jonction neuro-musculaire : transmission influx nerveux en activit musculaire gr ce l ac tylcholineLes curares 2 types : - les d polarisants : excite la plaque motrice avant de la bloquer d o contractions musculaires avant paralysie- les non d polarisants : pas de contraction musculaire car bloquent directement la plaque motriceLes curares - Les diff rents produits :- d polarisants : succinylcholine = CELOCURINE - non d polarisants : Atracurium = TRACRIUM Vecuronium = NORCURON Cisatracurium = NIMBEX Pancuronium = PAVULON action longue Mivacurium = MIVACRON action courteLes curares Indications :- d polarisants : intubation rapide n cessaire car agit tr s vite- non d polarisants.

10 Intubation trach ale rel chement musculaire pour chirurgie faciliter ventilation m caniqueAction antagonis e en fin d intervention par n ostigminePROSTIGMINE Les curares - EI : allergie, choc anaphylactique cardiaque : troubles du rythme, bradycardie douleurs musculaires hyperthermie- CI : myasth nie, AVC r cent- Surveillance importanteCELOCURINE 100 mg /2 mlsolution injectable- Curare MYORELAXANT (intubation difficile)- Administration IV STRICTE- Dilu dans 10 cc NaCl 0,9%, la paralysie survient en 30 secondesSituation cliniqueVous tes en salle de r veil et vous tes charg de surveiller Me M, 66 ans qui vient de subir une h sont les points surveiller, pourquoi ? Situation clinique, r ponsesObj


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