OBSTETRÍCIA ROTURA PREMATURA - UFRJ

1 1 OBSTETR CIA ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES Rotinas Assistenciais da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro ROTURA PREMATURA das Membranas Ovulares (RPMO) a ROTURA das membranas antes do in cio do trabalho de parto. A ROTURA de membrana que ocorre antes de 37 semanas de gesta o referida como RPMO pr -termo. Complica cerca 8 a 10% das gesta es a termo e apenas 2% das pr -termo, entretanto est associada a 40% dos nascimentos prematuros e a 18% das mortes perinatais. FATORES DE RISCO Infec o intra-amni tica Baixo n vel socioecon mico. Sangramentos no segundo e terceiro trimestre. IMC menor que 19,8, defici ncias nutricionais de cobre e cido asc rbico.

2 Doen as do tecido conjuntivo. Tabagismo. Coniza o. Circlagem. Trauma abdominal. Hiperdistens o uterina. Amniocentese. DIAGN STICO CL NICO A hist ria cl nica, a inspe o vulvar e o exame especular est ril s o suficientes para confirmar o diagn stico em 90% dos casos. Exames digitais devem ser evitados, uma vez que poucas informa es adicionam ao exame especular. LABORATORIAL Cristaliza o do conte do vaginal: o esfrega o do conte do vaginal aplicado sobre l mina e, ap s secagem, examinado ao microsc pio. A presen a de padr o arboriforme sugere RPMO. Ultrassonografia: a presen a de oligodramnia associada hist ria cl nica pode auxiliar no diagn stico.

3 Afastar oligodramnia por anomalias renais e insufici ncia placent ria. Normodramnia n o descarta RPMO. Detec o da 1 microglobulina placent ria: presente no l quido amni tico em concentra es vezes maiores que nas secre es cervicovaginais. O AmniSure apresenta sensibilidade de 98,9% e especificidade de 88-100%, devendo ser utilizado quando dispon vel no servi o. CONDUTA Interna o da paciente Figura 1. Diagn stico da idade gestacional: os crit rios de data o da gesta o devem ser revistos uma vez que as condutas ser o direcionadas por esta informa o. Avalia o da vitalidade fetal: os testes de avalia o biof sica fetal t m valor limitado na predi o de infec o fetal.

4 A CTG pode auxiliar na identifica o compress o do cord o umbilical, atividade uterina assintom tica e taquicardia fetal (sugestiva de infec o). 2 Rastrear infec o pelo estreptococo do grupo B (GBS): o Colher swab vaginal/retal. o A profilaxia antibi tica recomendada para pacientes em trabalho de parto pr -termo e/ou a termo e amniorrexe por mais de 18 horas, a menos que a paciente tenha cultura recente negativa (< 5 semanas). (Ver cap. Assist ncia ao Parto). Rastreamento de processo infeccioso: o Monitorar temperatura materna e frequ ncia card aca materno-fetal (a cada 4 horas). o Indicadores de infec o Febre acima de 38 C. Palpa o uterina dolorosa.

5 Secre o vaginal purulenta. Taquicardia materna ou fetal. o Contagem de leuc citos e dosagem da prote na C-reativa s o inespec ficos quando n o h nenhuma evid ncia cl nica de infec o, especialmente se corticoster ides foram administrados. Antibi ticos: indicados entre 24 e 33 semanas completas. o Para prolongar a lat ncia: Ampicilina 2 g IV 6/6 horas por 48 horas + azitromicina 1g VO dose nica. Ap s 48 horas, substituir a ampicilina por amoxicilina 500 mg VO de 8/8 horas por 5 dias. N o usar amoxicilina+clavulanato devido ao risco de maior incid ncia de enterocolite necrosante. o Na infec o intra-amni tica: Iniciar tratamento para corioamnionite (clindamicina 900 mg IV 6/6 horas e gentamicina 240 mg IV 1x/dia) Antecipa o do parto em qualquer idade gestacional.

6 Corticoster ides:. Administrar entre 24 e 33 semanas completas. N o prescrever na presen a de infec o intra-amni tica (ver cap tulo espec fico). Tocol ticos: o No momento n o h consenso a favor ou contra a administra o da toc lise para permitir a a o dos antibi ticos e corticoster ides na paciente com RPMO pr -termo. o Na presen a de metross stoles, a toc lise s deve ser iniciada para possibilitar a corticoterapia, entre 24 e 32 semanas, por no m ximo, 48 horas. (Ver cap tulo espec fico). Sulfato de Magn sio: Utilizado para neuroprote o do feto entre 24 e 30 semanas (Ver cap tulo espec fico). Infec o pelo Herpes simples: o O per odo de lat ncia n o aumenta o risco de infec o neonatal.

7 Se, no momento do parto, les es ativas est o presentes a cesariana deve ser indicada. o O tratamento profil tico com antivirais (acyclovir 400 mg 3 vezes ao dia no per odo periparto) pode ser considerado. Infec o pelo HIV: o Conduta (expectante ou intervencionista) n o difere daquela proposta para as pacientes n o portadoras do v rus. o Na decis o da via do parto utilizar protocolo proposto para as pacientes portadoras do v rus (Ver cap tulo espec fico). Circlagem do colo uterino: manter os pontos at completar curso do cortic ide. 3 Figura 1 - Conduta na ROTURA PREMATURA das membranas ovulares.

8 ROTURA PREMATURA das Membranas Ovulares Infec o ausente Infec o presente IG < 24 semanas IG 24 a 33 semanas completas IG > 34 semanas Individualizada Expectante Ativa* Prefer ncia indu o do parto Antibi ticos para prolongar lat ncia Corticoster ides Profilaxia GBS se indicada Ativa Iniciar tratamento para corioamnionite Aconselhamento do casal Avaliar riscos fetais x riscos maternos Profilaxia GBS se indicada MgSO4 para neuroprote o at 31 semanas + 6 dias * Pode-se aguardar de 18 a 24 horas para o in cio espont neo do trabalho de parto. 4 LEITURA SUGERIDA - AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS . ACOG Practice Bulletin n. 80. Premature rupture of membranes.

9 Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet. Gynecol., , , , 2007. - AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS.. Committee Opinion n. 455. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet. Gynecol., , , 671, 2010. - AUSTRALIAN RESEARCH CENTRE FOR HEALTH OF WOMEN AND BABIES. Antenatal magnesium sulphate prior to preterm birth for neuroprotection of the fetus, infant and child National Clinical Practice Guidelines. , mar. 2010. Dispon vel em: < >. Acesso em: 26 fev. 2013. - BUCHANAN, , et al. Planned early birth versus expectant management for women with preterm prelabour rupture of membranes prior to 37 weeks' gestation for improving pregnancy outcome.

10 Cochrane Database Syst .Rev., , CD004735, 2010. - KAYEM, G., et al. Active versus expectant management for preterm prelabor rupture of membranes at 34-36 weeks of completed gestation: comparison of maternal and neonatal outcomes. Acta Obstet. Gynecol. Scand., v. 89, , , 2010. - MACKEEN, et al,. Tocolytics for preterm premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst. , CD007062, 2011. - MIYAZAKI, K., et al. Aggressive intervention of previable preterm premature rupture of membranes. Acta Obstet. Gynecol. Scand., , , , 2012. - ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNAECOLOGISTS. Magnesium sulphate to prevent cerebral palsy following preterm birth. Scientific Impact Paper, n.