ODELE DE PROTOCOLE DE SECURITE - cdg44.fr

1 MODELE DE PROTOCOLE DE SECURITE . CHARGEMENT / DECHARGEMENT . Collectivit ou tablissement public utilisateur Entreprise ext rieure Raison sociale : Raison sociale : . Adresse : Adresse : .. T l .. T l copie .. T l .. T l copie .. Nom du correspondant de la collectivit : .. Nom du correspondant de l'entreprise : .. Horaires d'ouverture pour les op rations de r ception et d'exp dition : Qualification : .. Fr quence des op rations Op ration ponctuelle (date du .. au .) Op ration annuelle V hicules et mat riels de manutention de l'entreprise ext rieure Type de v hicule Caract ristiques du v hicule (dimensions ) Am nagements, quipements Caract ristiques de la marchandise Nature Quantit Conditionnement D roulement de l'op ration Chargement R alis par la collectivit ou tablissement public D chargement R alis par l'entreprise de transport C.

2 Mat riel utilis par l'entreprise ext rieure (cocher les cases). Pont roulant Diable Chariot l vateur Autres Transpalette lectrique Transpalette manuel Quai de transbordement ( pr ciser) : . Documents remis et comment s Observations particuli res par la collectivit ou l' tablissement d'accueil Plans (acc s, circulation, infirmerie). Consignes d'urgence en cas d'incendie, d'accident Autres .. Mod le de PROTOCOLE de s curit chargement d chargement propos par le Centre de Gestion 44. Consignes g n rales de s curit . Protection des travailleurs Port de tout autre quipement de protection, pr ciser : .. Chaussures V tements Protections Casque Lunettes Gants Masque ou bottes de travail auditives .. Interdiction Consignes De fumer l'int rieur des b timents. Les ouvertures et fermetures des portes de remorques D' voluer dans la zone d'action des mat riels de manutention.

3 Ou camions doivent s'effectuer v hicule l'arr t, De monter sur le marchepied des v hicules pendant les moteur coup , frein main serr , cale sous les roues man uvres. tractrices. De circuler pied sur les aires de man uvres Respecter la signalisation routi re sur le site (limitation Autre .. de vitesse, interdiction de stationnement, ). Autre .. S curit pour le transport de mati res dangereuses Nom du produit : .. Caract ristiques du produit Pr sence de mati res dangereuses ? Oui Non Dangereux Dangereux pour Explosif Inflammable Comburant Toxique Corrosif CMR pour la l'environnement sant . Caract ristiques produit : Pr cautions prendre en fonction de la caract ristique du produit : affichage des panneaux de signalisation obligatoire contr le de la certification / habilitation du chauffeur Proc dure et cheminement de l'op ration branchement et identification des flexibles ( la charge de la collectivit r cup ration des polluants et limination ou de l' tablissement d'accueil) branchement des dispositifs d' limination de l' lectricit statique dispositif de fermeture des vannes (v rification de l' tanch it des raccords ou vannes apr s d potage).

4 Dispositions g n rales En accord avec les prescriptions des articles R 4515-4 R 4515-11 du Code du Travail, les deux parties signataires s'engagent tenir jour le pr sent PROTOCOLE de s curit en fonction des modifications qui pourraient intervenir pendant la dur e de la prestation. Le transporteur s'engage transmettre toutes les informations n cessaires au bon d roulement de l'op ration tout nouveau chauffeur amen . p n trer sur le site. Les signataires s'engagent respecter les prescriptions du pr sent PROTOCOLE ainsi que celles figurant dans les documents joints. Toute information modifiant ce PROTOCOLE sera annex ou donnera lieu la r daction d'un nouveau PROTOCOLE . Le correspondant de la collectivit ou tablissement public Le repr sentant de l'entreprise de transport Nom Nom.

5 Fonction . Fonction .. Date .. Date .. Signature Signature Mod le de PROTOCOLE de s curit chargement d chargement propos par le Centre de Gestion 44.